从李东垣消渴方剂探讨阴火学说对消渴治疗启示
时间：2020-07-13 15:48:46 来源：达达文档网 本文已影响 人 
董广通 魏军平
摘要：“阴火”致病理论是李东垣提出并运用于临床阐释病机、诊治疾病、遣方用药的重要学说。李东垣重视脾胃与元气，依据“阴火致消”独创升阳散火法及特色组方用药对消渴治疗的影响一直持续至今，对糖尿病及其并发症防治意义深远。本文从李东垣治疗消渴方剂入手，就阴火理论对消渴的治疗思路进行剖析，并通过对消渴病机的梳理，探讨脾胃与气、火及他脏之间的密切关系，进而为临床治疗提供一些借鉴与诊治方法。
关键词：李东垣;阴火;消渴
中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）04-0007-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812190
Discussion on Inspiration of Yin Fire Theory for Treatment of Diabetes from
Xiaoke Prescriptions of Li Dongyuan
DONG Guangtong， WEI Junping
Guang"anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China
Abstract：
The theory of “yin fire” is an important theoretical theory put forward by Li Dongyuan and used in clinical interpretation of pathogenesis， diagnosis， treatment， prescribing and medication in diseases. Li Dongyuan emphasizes spleen， stomach and primordial qi. According to yin fire， he creates the original Shengyang Sanhuo method and special prescriptions for the treatment of diabetes， which has created impact till now， with far-reaching significance for the prevention and treatment of diabetes and its complications. This article analyzed the treatment ideas from the prescription of yin fire from Li Dongyuans treatment of diabetes， also discussed the close relationship between the spleen and stomach and qi， fire and other organs through combing the pathogenesis of diabetes， with the purpose to provide new ideas and methods for clinical treatment.
Keywords：
Li Dongyuan; yin fire; diabetes
李东垣是金元时期著名医学家，其在理论方面主要倡导脾胃的重要性，对后世的影响极大。李东垣阴火理论对消渴论治形成了自己的风格，对临床治疗糖尿病有较大的帮助，基于此，笔者基于阴火理论进行分析与探究，希望可以为临床有关诊治提供新的路径与治疗方法。
1 对阴火理论的认知
1.1 理论溯源
《素问·调经论篇》提出了“阴虚则内热”观点，《素问·阴阳应象大论篇》“壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气”则阐述了阴火与元气之间对立统一关系。据此，李东垣“阴火”理论中提到“脾胃一伤，五乱互作”。
而王冰“龙火”理论也为阴火学说提供了借鉴。王冰认为，相对于病势轻微，遇水而灭之人火，大火燔灼之龙火若用寒凉之法热者寒之，则火与湿相合反而热势更甚。此“龙火”当考虑为内伤发热，宜温养元气而不可再用寒凉克伐，故当顺从火势而用温热法治之，以火逐之。这为李东垣阴火理论体系的建立以很大启示，也成为阴火理论“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得乘其土位”病机的重要理论来源，为后世医家阐述相火理论提供了蓝本。
此外，《素问·阴阳应象大论篇》提到“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏”，李克绍[1]认为，浊阴无法从下窍排出等便是“脾胃下流之湿闭塞其下”，这会形成内火，从而导致阴火上逆，同时脾胃变弱，气持续下陷，出现阴火上冲的机会就越多。故李东垣提出“火与元气不两立，一胜则一负”。
结合《素问·调经论篇》“生于阳者，得之风雨寒暑;生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，李东垣以阴阳分外感内伤，认为胃气损伤导致内外诸症，即《内经》所谓“阴虚”之病，故《脾胃论》云：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤;喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气……元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。”可见，李东垣将内伤，即阴虚所产生之火称为“阴火”，其“阴”，即内伤之意，“阴火”命名也有鉴于当时外感内伤辨证混淆的时代背景。李东垣所载“阴火”理论并非外感发热可“热者寒之”之火，本质上为气虚、气机失衡造成的内热，这就为其气虚发热理论与甘温除热法提供了理论条件。
1.2 阴火形成原理
对阴火形成的原理，目前国内学者认为因脾胃受伤，水谷消化不佳，使肾精难养而致肾阴亏，从而造成虚火旺[2-4]。但縱观李东垣著作，其相关组方基本都采用人参、白术等性质温和之品，而熟地黄、黄精等滋阴药不多见，同时《兰室秘藏》也清晰指明了人参与黄芪拥有泻火功效，所以“阴虚”一说值得商榷。究“阴火”原意，《兰室秘藏·劳倦所伤》有“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏;营气内伏，阴火炽盛”，也就是脾虚无法发挥出其应有的作用，使得阳气丧失，并逐渐加剧，营血消耗，血虚发热导致内热更为严重。而“脾胃不足，荣气下流而乘肾肝”中的“荣气下流”，即《兰室秘藏》提及“胃气、谷气、元气”等与清阳下陷意义相同。而《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》则将“阴火上冲”诠释成“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”。这表明阴火是将脾胃湿气流入肝肾作为前提，而所以化成阴火且上冲，主要因其闭塞，脾湿无法外泄，无法去除，如此便抑制了下焦阳气上升，火得水而燔，进而化成了阴火。
阴火并非生理上的火，便会受正气所孤立，无法下泄，而火为了寻求出口，势必会往上冲。可以说，阴火是脾胃元气不足所致，因饮食疲惫、七情内伤造成，而心火、肝肾相火亢盛与阳气郁均为辅助原因。气机运作失调为主要缘由，标本相互影响，进而形成各种疾病。
1.3 阴火致消
《兰室秘藏·消渴门》开篇即引用《素问·阴阳别论篇》“二阳结谓之消”，讲解了手足阳明血中伏火，津液匮乏，结而不润，逐渐消渴。李东垣指出，不思饮食，脾胃损伤，元气不足，水谷无法合理消化，脾胃功能失常，下走小便;元气下陷，阳伏阴中化火，“阴火”日盛，上至三焦，影响脏腑，耗气伤津，引发消渴，如同当代医学糖尿病症状。阴火已成，心火极盛，热转移至肺部，损失津血，形成燥热而口渴的上消;上至中焦，阴火占据其土位，清阳不升，善食而瘦，自汗，大便干硬;然后阴脏也受到影响，内乘于肾，肾水亏损进而造成烦躁欲饮水，耳轮焦干，传为下消;浊阴不降，谷气流于肠间，流入膀胱则小便若膏脂，与现今普遍认可的消渴“阴虚为本，燥热为标”的主要原理相吻合。这表明将劳倦伤脾视为消渴根本，而脾无法发挥出其性能与元气损伤造成的阴火，便是形成“三消”核心缘由。
阴火不仅能深入脏腑，还能通达四肢脉络，是消渴所有变证出现的重点所在。李东垣指出，“血中伏火”与“阴血伏火”均为血病。阴火潜藏在血络中，损伤阴液，日久生成痰、瘀血等不同产物，对经络也将产生一定损害，同时形成不同病症。现代医学认为，糖尿病进展引发的糖尿病足、糖尿病视网膜病变等是人体新陈代谢失常造成的高血糖、高血脂（脾胃受损，元气不足等）所致糖毒性和脂毒性（血中伏火，浊瘀酿毒）而引起的。
2 李东垣治疗消渴案例分析
李東垣就消渴设立了清凉引子、甘露膏、生津甘露饮子、甘草石膏汤、地黄饮子等方，而其他如清暑益气汤、升阳散火汤等也可灵活用于消渴。
在李东垣著作中，生津甘露饮子为消渴方中唯一附有医案的方剂，使用在治膈消方面，反映为大渴、饮水无节制、舌干、上下齿皆麻、难以下咽、腹偶有胀痛、浑身色黄、面色无华等。膈消由阴火上乘于肺致通调失司而成。燥热之气旺盛，主要表现为舌燥干裂、大渴引饮的上消症状。生津甘露饮子是在白虎加人参汤的基础上进行调整，另将黄连、黄柏、栀子等苦寒之药进行配伍;同时添加了当归、苦杏仁、麦冬、全蝎、连翘等甘寒之药;通过升麻、柴胡苦平入阳明与少阳二经;另外加入豆蔻、木香、藿香等药;桔梗为舟楫，使浮而不下也。本方之后附以“叶律千户服之大效”。由此可看出李东垣基于“阴火致消”观念治疗消渴的临证思路。
2.1 甘药活用，补中而除消
李东垣将药物的气味结合其厚薄予以阴阳分类，将味划分成纯阴、阴中之阳，将气分成纯阳、阳中之阴。另外还将辛甘淡化成阳味，酸苦咸化为阴味。补中益气汤便是甘温除热的典型配方，可用于身热烦躁、脉洪大、头痛等症状，李东垣指出此类如同白虎汤的症状是脾胃之气往下走，谷气无法上升，阴火上冲造成的，如果只泻热则犯“虚虚”大忌，因此给出了“惟当以辛甘温之剂，补其中以升其阳”的观点，即通过性质温和的药品提升脾胃阳气，与此同时也排泻阴火。结合李东垣的思想，甘味尽管入脾，然而只有甘温补脾，而甘寒却侧重于泻心火，此为“甘温除热”法的基本所在。纵观生津甘露饮子，虽多以石膏、连翘、麦冬等辛苦甘寒清热益阴之品，但全方用量最大的是人参、炙甘草甘温补中药物，同时以豆蔻、木香、藿香反佐，既可健脾补中，助升清降浊而除内伤之热，又能防止寒凉太过反伤脾胃而加重湿浊内生。施今墨先生也强调健脾补气法治疗糖尿病不可忽视，认为李东垣的清暑益气汤、葛花解酲汤、升阳散火汤是治疗糖尿病上佳方药[5]。而吴深涛教授以清心泄胃、补脾益肾、兼化瘀浊法治疗糖尿病实则是对补脾胃泻阴火理论的发挥[6]。
2.2 重用风药，升阳以散阴火
纵观李东垣创建消渴方中，用升麻（1～2钱）8方，柴胡（3分～1钱）8方，防风（5分～1钱）6方，表明其对风药的重视。李东垣注重生发少阳之气，认为少阳之气出自泉下。
治疗消渴必须较多地运用风药，这是由于风药不仅能协助脾胃复原其升清之功效，复原少阳生发之气，稍佐升麻等味薄的药物，其味尽管苦，然而如果结合黄芪、党参等温和药物便能去其本性而发挥其效果，升发脾阳，而清阳“发腠理”，浊阴“走五脏”，五脏六腑均能受气，同时生出津液，烦渴从此停止，蓄养筋肉，消瘦不再;还可散阴火。李东垣指出，消渴表明血中有火，结合火郁必须通过疏散而处理准则，需使用防风、羌活、升麻、柴胡、细辛疏散不同经络之火，做到通过风药升阳来散发火郁。生津甘露饮子针对“二阳结谓之消”而用柴胡、升麻升发少阳、阳明二经郁火;另外，需谨记消渴燥热为标的属性，不可升阳太过而伤害阴精，因此需结合黄连、黄柏等苦寒药物进行清气与泻热处理，即《脾胃论》所谓“当先于阴分补其阳气升腾，行其阳窍而走空窍，次加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类是也”。
2.3 用药注重瘀血为患
在李东垣创建消渴方中，用桃仁泥（1钱）5方，红花（少许）5方，当归（6分～1钱）6方。由于阴火伏于血络，日久将形成痰饮、瘀血等各种病理产物，对脉络造成不良影响，并出现各种症状，特别是血瘀病症十分严重。以上3种药物不仅能活血、和血，避免并发症产生，还能协助柴胡、升麻等药物疏散经脉中阴火及清气，即“若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，引而下行”（《脾胃论》）。
3 小结
李东垣在继承前人理论基础上，提出“阴火”理论，突破对“三消”一贯认知，阐述了消渴的形成原理，为治疗消渴提供了新思路，其所创补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等可灵活用于消渴。不仅如此，只要是阳升阴降所致热证均可采用阴火理论，然而迄今有关临床报道较少。笔者认为：①李东垣组方成分较多且不易熟记，精通者少，更少有人钻研;②李东垣的理论重点是出《内经》《难经》，用药不限于某种配方，在其诸多弟子中，被后世熟知者仅王好古，此亦为东垣思想未被更广泛传承的缘由;③当代医学工作者在分析李东垣时不注重易水学派等医学经典，只局限于李东垣已有著作，对其一些难懂的理论未深入研究。所以，在学习李东垣治疗消渴路径时，须对相关书籍全方位深入探究，进而掌握其核心要点，方能更有益于临床。
参考文献：
[1] 李克绍.谈清阳下陷与阴火上冲[J].上海中医药杂志，1979，6（3）：15-27.
[2] 叶平贵，胡素敏.浅谈阴火、相火产生的机理及证治特点[J].江西中医药大学学报，2015，27（6）：18-20.
[3] 郭立崎，赵国仁.阴火论[J].浙江中医杂志，2014，49（10）：761-762.
[4] 贺三美，黄亚会，程倩倩，等.从李东垣“阴火理论”论治2型糖尿病大血管并发症[J].湖南中医杂志，2017，33（3）：119-121.
[5] 傅骞.从阴火的病机解析补中益气汤甘温除热之理[J].浙江中医药大学学报，2006，30（11）：595-596.
[6] 廉洁，吴深涛.吴深涛对浊毒的新认识[J].中国中医药信息杂志， 2014，21（5）：104-105.
（收稿日期：2018-12-14）
（修回日期：2019-09-05;编辑：梅智胜）
基金项目：中央保健科研课题（W2017BJ43）
通讯作者：魏军平，E-mail：[email protected]
