越鞠方治疗非哺乳期乳腺炎验案举隅
时间：2020-11-26 18:08:55 来源：达达文档网 本文已影响 人 
文妍 朱云 刘浩 黄旭波 狄挺松
【摘 要】 非哺乳期乳腺炎归属于中医粉刺性乳痈病的范畴，中医治疗本病有明确的疗效及优势，根据不同阶段辨证论治。文章指出本病的基本病机当为“郁滞”，治疗当以“疏通”为主，主方为越鞠方。
【关键词】 非哺乳期乳腺炎;越鞠方;粉刺性乳痈
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）5-0050-02
Yueju Prescription has the Experience of Treating Nonpuerperal Mastitis and A Case is Attached
WEN Yan1 ZHU Yun2 LIU Hao3 HUANG Xubo4 DI Tingsong5*
Department of Thyroid and Breast Surgry，Liyang Traditional Chinese Medicine Hospital Liyang，213300
Abstract：Nonpuerperal mastitis （NPM） belongs to the category of acne-induced breast carbuncle disease of traditional Chinese medicine. Traditional Chinese medicine has clear efficacy and advantages in the treatment of this disease，which can be differentiated and treated according to different stages of syndrome differentiation. This article points out that the basic pathogenesis of this disease should be stasis，the treatment should be based on dredging，the main prescription for the Yueju prescription.
Key words：Nonpuerperal mastitis （NPM）;Yueju prescription;Acne mammary abscess
非哺乳期乳腺炎（Nonpuerperal Mastitis，NPM），又称为慢性乳腺炎，好发于中青年女性，近年来发病率呈上升趋势[1]。临床上最常见的为肉芽肿性乳腺炎（Granulomatous Mastitis）和浆细胞性乳腺炎（Plasma Cell Mastitis），特点为容易复发，病程较长，且久之易形成乳腺损毁性改变，给患者身心造成巨大伤害[2]。非哺乳期乳腺炎病因尚不明确，多认为与感染及自身免疫相关[3]。由于病因不明，治疗方案也不统一，包括皮质类固醇、免疫抑制剂、抗生素和局部治疗以及手术治疗等，但临床效果不尽人意[4]。非哺乳期乳腺炎中医病名为“粉刺性乳痈病”，中医中药等对此病有一定的优势，在临床中取得良好效果。根据辨证论治原则，多予温阳化痰、清化痰湿、解毒和营等[5]。笔者认为，其根本病机在于“郁滞”，其症状有“寒象”及“热象”，不过是疾病发展不同阶段的表达，本文将从“肝气郁结”的病因病机出发，指出治疗当以“疏通”为主，主方为越鞠方。与各位同仁分享经验心得。
1 病因病机
非哺乳期乳腺炎患者多为中青年已婚女性。足厥阴肝经上膈，布胸胁乳头而行。足太阴脾经，络胃上膈，布胸中。乳房位于肝、脾经循行位置，其发病与两经关系密切。肝气不舒，脾气不运;“气为血之帅”，气不行则血行滞涩而血瘀，故乳房局部表现为肿块、疼痛、创面出血夹有血块，全身表现为月经不调、失眠易梦、舌质紫暗、脉涩不畅。气滞则津液不能四布濡养脏腑而成痰、局部表现为乳房漫肿、脓肿形成、乳房皮肤湿疹样改变、“干酪样”分泌物等，全身症状表现为易乏力、汗出、胃脘痞阻、纳差、大便秘结、苔腻、脉滑等。病机归纳为肝气郁结，气滞痰凝，痰凝血瘀，郁久化火，腐肉成脓。非哺乳期乳腺炎虽分四期，但临床上四期界限不明。多肿块、脓腔、窦道并存，并且郁滞症状贯穿始终。在治疗时当辨其侧重，但此病总体病机可归一“气”字。《外科医案汇编》指出：“治乳症，不出一气字定之矣。”故在非哺乳期乳腺炎的治疗中应当抓住其主要病机-郁滞。气机通畅则瘀血得散，痰凝得化，乳房肿块随之消失，腐肉脓毒无源。主方为越鞠方，随其患者个体辨证，局部辨证与整体辨证相结合，或温阳，或清热，或透脓。
2 越鞠丸功用
越鞠丸出自《丹溪心法·卷三·六郁五十二》“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。苍术、香附、抚芎、神曲、栀子（各等分）。上为末，水丸如绿豆大”，朱丹溪认为，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”“越”为“发越”之意，“鞠”为“弯曲、抑郁”之意，越鞠丸可发越鞠郁之气，解人体之六郁——气、血、火、食、湿、痰。乳房位于肝、脾两经，肝脾两经正是气机之枢纽，故乳腺病与人体气机的运行失调密切相关。非哺乳期乳腺炎的局部病变因乳络不通，气机阻滞，痰瘀互结，故表现为乳房肿块，郁久化火，肉腐成脓，皮肤破溃而成脓腔窦道;全身常表现为烦躁郁怒，胃脘痞阻，纳谷不香，月经不调，舌质紫暗，苔腻，脉弦，是因肝郁气滞，脾气不运，郁火内生，血无气则停而为瘀，痰无气则凝而不化。整体病变引起局部病变，局部病变加重整体病变。故从整体辨证到局部辨证，非哺乳期乳腺炎的主要病机为气滞，而阳虚痰凝、痰湿郁结等辨证皆是因气滞导致的后续病理过程。在非哺乳期乳腺炎疾病发展的不同阶段症状虽表现不同，或为寒证，或为热证，但究其根本，仍为气机阻滞，从而导致痰瘀火互结。《删补名医方论》虽曰“（越鞠丸）治一切湿痰食火，气血诸郁”，但是下文又解释说“夫人以气为本，气和则上下，不失其度，营运不停其机，病从何生？”越鞠丸的基本组成为香附、蒼术、川芎、栀子、神曲。香附为气中之血药，川芎为血中之气药，二药相辅相成，肝气得疏，气通血行;苍术得气药化痰湿之功增;郁久化火，栀子解郁火;神曲化食积运脾气，肝脾之气通行周身，冲任调和，阴平阳秘。
3 越鞠丸治療非哺乳期乳腺炎化裁及常配合方药
3.1 越鞠丸治疗非哺乳期乳腺炎化裁 治疗非哺乳期乳腺炎时当仔细询问患者症状，结合现代医学检查，辨证施治，随证加减，以体现论治个体化。下面介绍几种非哺乳期乳腺炎患者常见症状及体征的越鞠丸化载。患者伴有乳腺导管扩张，加柴胡;乳头疼痛明显者加青皮或绿萼梅;患者证候火郁不盛，但乳房局部炎症反应明显者，可将山栀改为蒲公英，加连翘;若乳房肿块日久不消，将山栀改为夏枯草或山慈菇;患者检查泌乳素偏高伴有乳头溢液，将神曲改为生山楂或生麦芽;患者有纳差、腹胀等消化道症状，可加鸡内金、莱菔子等;苍术燥湿健脾除湿郁，在部分阴虚血燥，窦道久溃不收，气血亏虚的患者用中要慎用。
3.2 越鞠丸治疗非哺乳期乳腺炎不同阶段常配合方药 非哺乳期乳腺炎患者乳房局部若见红热肿块，局部炎症反应重者，可予越鞠丸合仙方活命饮加减清热解毒;若乳房肿块僵硬，皮色不变，局部皮温没有明显升高或窦道久不愈合，渗液清晰如水，窦道周围皮肤暗紫者，越鞠丸合阳和汤加减温阳生肌;乳房肿块内脓已成，不穿破者，当加透脓散，服之即破。
内治的过程中也要注意配合换药外治，外治方法包括切开排脓，引流，搔刮，挂线等，皆是以通为用。根据肿块期、溃破期、溃后期不同时期运用不同换药手段及外用药，如疮灵液、拔毒生肌散、生肌玉红膏等可取得显著疗效。
4 病案举隅
患者，女，36岁，已婚，有哺乳史。2019年4月3日就诊。患者1月前发现左乳外侧乳晕旁一大小约2cm×2cm肿块，后肿块渐大，局部皮肤潮红，肿块表面破溃，乳房疼痛，外院予抗生素及外用换药治疗效果不显。3月21日曾行肿块细针穿刺病理检查示：大量炎性渗出物中见少量炎性肉芽组织，多量炎性肉芽组织伴多量淋巴细胞、浆细胞、中性炎细胞浸润。刻下：左乳肿块明显，范围约8cm×10cm，触痛，肿块表面皮肤潮红有破溃，脓腔形成，脓出粘稠伴“干酪样”坏死组织，伴左乳头凹陷。情志不遂，寐差，胃纳尚可，大便秘结，舌红，苔白腻，脉弦细。查垂体泌乳素：33.8ng/mL。中医诊断：粉刺性乳痈（肝经郁热证）。西医诊断：左乳非哺乳期腺炎。
予外科常规换药，内服中药越鞠方加减疏肝理气，透脓消肿。处方：醋香附10g，麸炒苍术15g，麸炒白术15g，川芎10g，当归10g，姜黄15g，焦栀子10g，蒲公英15g，焦神曲15g，生麦芽30g，皂角刺10g，白芥子10g，瓜蒌仁10g，炙甘草5g。共14剂，每日1剂，水煎服。2019年4月17日来院复诊，左乳破溃处脓水减少，肿块缩小坚硬，皮肤颜色恢复正常，舌淡红，苔薄，脉细。复诊处方在疏肝理气基础上加温散软坚之品：上方去皂角刺、柴胡，加肉桂2g（后下）、鹿角片10g、炮姜5g，继服14剂。待疮口愈合后，嘱患者湿毛巾热敷左乳。2019年5月15日来院就诊时已痊愈，3个月后随访无恙。
按语：本案之粉刺性乳痈辨证为肝经郁热，总以乳络，气机阻滞，痰瘀互结为主要病机，以越鞠方中香附、苍术、川芎、栀子、神曲疏肝气，化痰瘀，白术健脾化痰，姜黄活血化瘀，蒲公英清热解毒，皂角刺、白芥子、瓜蒌仁排痰透脓，临床效果显著。
5 小结
气机不畅是非哺乳期腺炎过程中主要病机，中医学认为，乳房位于肝、脾两经，肝脾两经正是气机之枢纽，二者相互作用。故乳腺病与人体气机的运行失调密切相关。非哺乳期乳腺炎的局部病变更是因乳络不通，气机阻滞，痰瘀互结，故非哺乳期乳腺炎治疗过程中应注重疏肝理气，透脓消肿，方用越鞠方加减，并临床随证加减。
参考文献
[1]王颀. 应重视非哺乳期乳腺炎的诊治和研究[J/CD]. 中华乳腺病杂志（电子版），2013，7（3）：154-156.
[2]萧蔷，张超杰.非哺乳期乳腺炎的现代研究进展[J].医学与哲学，2013，34（6）：7-13.
[3]屠道远，甄林林，李振，等.非哺乳期乳腺炎病因学研究进展[J].中华乳腺病杂志（电子版），2018，（1）：55-59.
[4]BENSON J R，DUMITRU D. Idiopathic granulomatous mastitis：presentation，investigation and management [J]. Future Oncol，2016，12（11）：1381-1394.
[5]史志红，蔡平平.浆细胞性乳腺炎的中医诊治进展[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（55）：73-74.
（收稿日期：2019-11-28 编辑：刘 斌）
