不同入路腹横肌平面阻滞对腹腔镜子宫切除术后镇痛效果的影响
时间：2020-12-05 18:06:59 来源：达达文档网 本文已影响 人 
徐连生 李智铭 黄冰蕤
【摘 要】目的：探讨超声引导下不同入路腹横肌平面（TAP）阻滞对腹腔镜下子宫切除术后镇痛效果的影响。方法：择期行腹腔镜下子宫切除手术的患者90例，随机分为H组（后入路TAP阻滞+PCIA）、L组（肋缘下入路TAP阻滞+PCIA）和I组（单纯PCIA）。手术结束后H、L组行超声引导下双侧TAP阻滞，各注入0.25%罗哌卡因30ml，I组不实施TAP阻滞。三组术后均行PCIA。记录术后2、4、6、12、24h时VAS评分、BCS舒适度评分;记录术后24h内PCIA中的舒芬太尼总用量及PCIA的按压次数（D）;记录局部穿刺部位血肿、感染及恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应的发生情况。结果：H组与L组VAS评分在术后2h、4h、6h、12h均低于I组，且差异具有统计学意义（P<0.05）;H组VAS评分在术后24h仍低于I组，且差异具有统计学意义（P<0.05）;H组VAS评分在术后2h、4h、6h、12h均低于L组，且差异具有统计学意义（P<0.05）;H组与L组BCS舒适度评分在术后2h、4h、6h均低于I组，且差异具有统计学意义（P<0.05）;H组与L组患者舒芬太尼用量及PCIA按压次数均低于I组，且差异具有统计学意义（P<0.05）;H组与L组患者出现恶心呕吐、头晕例数与I组相比减少，且差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导TAP阻滞联合静脉镇痛减少了腹腔镜下子宫切除术患者阿片类药物的用量，减少术后并发症的发生，增强了术后镇痛效果，且选择后入路TAP阻滞镇痛效果及镇痛时间均优于肋缘下入路TAP阻滞。
【关键词】不同入路;超声引导腹横肌平面阻滞腹腔镜子宫切除术术后镇痛
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）09--02
超声引导的神经阻滞技术目前已广泛应用于临床麻醉，给围术期提供了更加安全有效的镇痛方式。腹横肌平面阻滞技术（Transversus abdominis plane TAP）技术最初由Rafi等[1]在2001年提出，后随超声技术进步而广泛应用于腹部手术。本文拟探讨不同入路腹横肌平面阻滞对腹腔镜子宫切除围术期镇痛的影响，旨在找出一种更佳的阻滞方式，为腹腔镜手术患者提供良好的镇痛效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 选自2018年12月至2019年10月择期行腹腔镜下子宫切除手术的患者90例。年龄43-62岁，体重45-69kg，身高150-162cm，ASA（分级）Ⅰ-Ⅱ级。术前检查无心肺肝肾及凝血功能无明显异常。无相关药物过敏史。完全随机分为H组（后入路TAP阻滞+PCIA）、L组（肋缘下入路TAP阻滞+PCIA）和I组（单纯PCIA），每组30例。所有患者术前均知情同意并签署同意书。
1.2 方法 麻醉术前常规禁食8～12h。入室后开放上肢静脉通路，常规监测HR、SpO2、ECG、并行有创血压、鼻咽温度监测。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。诱导后行气管内插管，机械通气，监测呼气末二氧化碳（PETCO2）。麻醉维持以丙泊酚（3～5mg/kg/h）、瑞芬太尼（8～12μg/kg/h）持续静脉泵注，间断静脉注射顺苯磺阿曲库铵维持肌松。术中控制CO2气腹腹内压<20cmH2O，维持PETCO2在35～45mmHg。
1.3 PCIA配方：
舒芬太尼100μg+格拉司琼6mg加生理盐水至100ml。参数设置为无背景输注，单次PCA剂量2ml，锁定时间为15min。
1.4 TAP阻滞 术毕皮肤常规消毒、铺巾后，选择线阵超声扫描探头（50mm、频率为7～10MHz）。L组选择肋缘下剑突外侧放置探头，长轴与肋缘平行。超声下显示腹直肌声像图。继续向外侧移动探头，直至腹直肌聲像消失，腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌声像出现，距探头1～2cm在超声束面内进针。在腹壁前内侧朝向后侧进针直至TAP。给予试验剂量证明在TAP，回抽无血无气后，注入0.25%罗哌卡因30ml（75mg），在超声图像显示药液呈梭形扩散、渗透后，同样方法进行对侧TAP阻滞。H组注射部位位于Petit三角，探头垂直放置于肋缘与髂脊之间的腋后线，调整探头清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰方肌声像，在腰方肌前侧由向前行TAP阻滞（剂量同前），I组不行神经阻滞。
1.5 观察指标 记录术后2、4、6、12、24h时VAS评分（1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）、BCS舒适度评分（0分，持续疼痛;1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分，深呼吸时无痛;4分，深呼吸和咳嗽时均无痛）;记录术后24h内PCIA中的舒芬太尼总用量及PCIA的按压次数（D）;记录局部穿刺部位血肿、感染及恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应的发生情况。
1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料采用检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况比较 三组患者年龄、身高、体重和手术时间、术中失血量相比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 三组患者术后各时点VAS评分、BCS舒适度相比较（见表2）
2.2.1 H组VAS评分在术后2h、4h、6h、12h、24h均低于I组，且差异具有统计学意义（P<0.05）;L组VAS评分在术后2h、4h、6h、12h均低于I组，且差异具有统计学意义（P<0.05）;H组VAS评分在术后2h、4h、6h、12h均低于L组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.22 H组与L组BCS舒适度评分在术后2h、4h、6h均低于I组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 三组患者PCIA中舒芬太尼用量及按压次数的比较 H组与L组患者舒芬太尼用量及PCIA按压次数均低于I组，且差异具有统计学意义（P<0.05）;H组与L组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 三组患者术后不良反应的比较 H组与L组患者均未见明显穿刺部位感染，L组出现一例穿刺点血肿，但无统计学意义;H组与L组患者出现恶心呕吐、头晕例数与I组相比减少，且差异具有统计学意义（P<0.05）;H组与L组患者未出现呼吸抑制例数，I组出现两例，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
近年来，超声技术在神经阻滞方面也得以广泛应用。与以往盲穿的操作方法比较，超声技术的应用，提高了阻滞成功率，并且减少了各种并发症[2]。腹腔镜下全子宫切除术术后患者的疼痛主要来源于腹壁。腹部皮肤、肌肉以及壁腹膜的感觉神经支配主要来源是神经前支T7～L1。TAP技术就是将局麻药注入腹横肌平面，从而阻滞前腹壁神经，产生良好的腹壁区域镇痛[3]。本资料中，接受 TAP 阻滞+PCIA的患者与单纯PCIA患者相比较，其术后 2～24h 内VAS 评分降低，BCS舒适度评分升高，术后 24h 内镇痛泵的按压次数减少，说明超声引导下行TAP阻滞增强了术后镇痛效果。并且TAP阻滞阻断了手术造成的皮肤、皮下组织及部分壁腹膜的伤害性刺激的传入，而组织脏器损伤所造成的钝痛则由PCIA阿片类药物来提供镇痛，两者联合应用，有效的阻断了痛觉中枢神经敏化的形成，减少了阿片类药物的用量，降低了呕吐、头晕等不良反应的发生[4]。
在本实验中，选择后入路TAP阻滞+PCIA（H组）与肋缘下入路TAP阻滞+PCIA（L组）相比较，其VAS评分更低，且术后24h与I组相比较，差异仍具有统计学意义，表明后入路TAP阻滞其镇痛效果更佳，且镇痛持续时间更长。可能的原因为：行后入路阻滞，药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药物扩散到椎旁间隙，特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围[5]。Carney等运用超声引导后路法对志愿者进行TAP阻滞显示药物向椎旁扩散，其范围可从T5～T6达到T10[6]。
综上所述，超声引导TAP阻滞联合静脉镇痛减少了腹腔镜下子宫切除术患者阿片类药物的用量，减少术后并发症的发生，增强了术后镇痛效果，后入路TAP阻滞镇痛效果及镇痛时间均优于肋缘下入路TAP阻滞[7]，是一种较为理想的镇痛模式。
参考文献
Rafi AN.Abdominal field block ：a new approach via the lum-bar triangle[J].Anaesthesia ，2001 ，56（10） ：1024-1026
田玉科，梅伟.超声定位神经阻滞图谱[M].北京：人民卫生出版社，2011：175
张文娟，朱涛，李崎.腹横肌平面阻滞应用综述[J].四川医学，2015，36（9）：1223-1227
Randall I M，Costello J，Carvalho JC.Transversus abdominis planeblock in a patient with debilitating pain from an abdominal wall hematoma following cesarean delivery[J].Anesth Analg，2008，106：1928
易紅，何睿，周大春.不同入腹横肌平面阻滞的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：510-514
Carney J， Finnerty O， Rauf J，etal.Studies on the spread of local anaesthetic solutionin transversus abdominis plane blocks.Anaesthesia，2011，66（11）：1023-1030.
Faiz S，Alebouyeh MR，Derakhshan P，et al.Comparison of ultrasound-guided posterior transversus abdominis plane block and lateral transversus abdominis plane block for postoperative pain management in patients undergoing cesarean section：
a randomized double-blind clinical trial study[J]J Pain Res，2018，11：5-9
