喻闽凤教授治疗小儿咳喘经验浅析
时间：2020-08-05 10:38:19 来源：达达文档网 本文已影响 人 
张海华 李淑惠 陈立红
【摘 要】 介绍喻闽凤教授治疗小儿咳喘的辨证特色及治疗经验。在小儿咳喘的中医治疗上，喻闽凤教授擅用经方化裁加减，依据经络辨证配合穴位敷贴，尊古而不泥古，必要时中西医结合，发挥各自优势，每获良效。
【关键词】 小儿咳喘;名医经验;喻闽凤
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2020）4-0080-03
小儿咳喘是儿科临床常见的肺系病证，多由外感所致。喻闵凤教授认为小儿肺脏清虚，尤为娇嫩，所谓“肺常不足”，不耐外邪所侵，易于发病;兼之“脾常不足”，内伤乳食生痰，体虚疳积痨伤肺，迁延日久，则发咳喘。小儿体禀稚阴稚阳，元阴未充，则阳火易动，痰火胶结;元阳未实，则水饮易聚，久滞不去。反复发作，虚实夹杂是小儿咳喘的病机特点。
喻闽凤教授是江西省名中医，现为深圳市中医院儿科学科带头人，长期从事儿科临床、教学、科研工作。喻闽凤教授师从全国名老中医朱锦善，不仅继承了朱锦善的学术思想，而且还在临床实践中根据气候、地理、小儿体质，三因制宜地总结出大量宝贵的经验，具有很高的学术造诣。笔者有幸跟师临诊，根据喻闵凤教授治疗小儿咳喘独特的临证思维与治疗特色，现将其治疗小儿咳喘的经验简述如下，以飨同道。
1 擅用经方，化裁加减
喻闵凤教授临证擅用经方化裁，其认为小儿脏腑柔弱、腠理未实，咳喘多因汗后感受风寒之邪所致，起病之初，患儿多伴鼻塞、打喷嚏、流清稀鼻涕之寒象;又因小儿为纯阳之体，外感之邪皆易从阳化热，可见咽痛、咽后壁红肿、流黄涕之热象。针对此种病机，常以麻杏石甘汤对证治之。如《伤寒论》曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”方中麻黄能开腠理透外感之邪，石膏能请肺胃之热，杏仁宣肺气而降逆气，炙甘草益气和中，全方达止咳平喘之功，祛邪而不伤正，尤其适用于小儿咳喘。
若小儿咳声重着，听诊可闻及痰鸣音时，则于麻杏石甘汤基础上加入丹溪翁之二陈汤，合为“麻杏二陈汤”。因小儿先天脾常不足，且饮食不知自节，易于伤食停滞，阻碍脾胃运化。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，津液代谢失调则聚积成痰上贮于肺，痰阻气逆必致喘憋而咳，此类患儿多有睡时打鼾之习惯。
若小儿咳嗽规律，发作有时，则于麻杏石甘湯基础上加入小柴胡汤，合为“柴麻汤”。因小柴胡汤针对的病因在“血弱气尽，腠理开”，在“气之不和”“气之不足”。由于气机逆乱，升降失常，三焦壅滞，枢机不利，肝胆之气失于条达而反侮金以致木火刑金，肝肺同病。故用小柴胡和解少阳，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，气机条畅，以助肺气宣发肃降有序。
若小儿咳喘并作，视诊可见三凹征，听诊可闻及痰鸣音与喘鸣音者，则予射干麻黄汤治疗。此类患儿多为咳喘反复难愈，受寒饮冷则加重，断其病机为内伏痰饮，复感风寒。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。针对痰饮久伏之病机，当遵《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“病痰饮者，当以温药和之”之理。而射干麻黄汤中诸药可奏温肺逐饮、降逆化痰、下气平喘之功。
喻闵凤教授临证喜用药对，小儿先天脾常不足，又加之喂养不节，则脾胃受损，胃气不降，肺胃之气上逆，则伍炒麦芽以消乳食;炒稻芽以化面食;炒山楂以消肉食。又肺与大肠相表里，咳喘患儿兼有大便不爽、大便干结之症，必须利大便以通腑气，胃气得降，则肺气得宣，常配当归、火麻仁以润肠通便。
2 穴位敷贴，外治辅助
喻闵凤教授认为，虽然小儿脏腑娇嫩，但生机蓬勃，调理得当，则易趋康复。除了中药内服，外治法也是非常有效的治疗手段。外治法的优势在于不需经过脏腑系统进行代谢，就能通过皮肤、肌肉的刺激达到疗效。尤其适用于中药喂养不便的小儿。而喻闵凤教授常用的外治法是穴位敷贴。经络系统内连脏腑，外达躯干四肢，因此通过穴位敷贴刺激穴位也能调节脏腑阴阳。对于咳喘的患儿，喻闵凤教授喜用程钟龄之止嗽散姜汁调制，敷贴膻中、肺腧。既能通过气会之膻中穴宽胸理气，又能通过肺之背俞穴直达病所，宣肺止咳。对于咳喘痰多的患儿，《幼幼集成》中提到引痰法：“凡小儿痰嗽，上气喘急，有升无降，喉中牵锯之声，须引而下行，用生白矾一两研末，少入面粉，米粉亦可（盖生白矾见醋即化为水，入面粉取其胶黏故也），好醋和作二小饼，贴两足心，布包一宿，其痰自下[1]。”喻闵凤教授有鉴于此，对于喉间痰鸣、肺部听诊有痰鸣音的患儿，采用“引痰方”贴服涌泉穴，达到上病下治的功效。该方组成为明矾、皂荚、牵牛子等分，据《中药大辞典》记载，此方具有“祛风痰，除湿毒”之功。涌泉穴为足少阴肾经之井穴，经气所出之处。又足少阴肾经“入肺中，循喉咙”，药力可直贯上下，沟通肺肾，肺气肃降得复，则金生丽水，痰饮自去。所以运用“引痰方”外敷涌泉穴，具有祛痰平喘、引气归元之功。
3 中西结合，按需用药
咳喘是上呼吸道感染的典型症状，而现代医学认为病毒感染占原发上呼吸道感染的90%以上[2]，中药对于病毒感染所致咳喘疗效较佳。但非典型病原体在呼吸道感染中所占比例也呈逐渐升高趋势，其中以肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、Q热立克次体为多见[3]。针对1个月以上的顽固性咳喘，喻闵凤教授会要求患儿抽血检查肺炎支原体，如果肺炎支原体显示阳性，则在中药基础上按照10 mg/（kg·d） 给予阿奇霉素口服治疗。喻闵凤教授在长期的临床过程中发现，如果患儿合并有肺炎支原体感染，单纯中药治疗疗效欠佳，易于反复，迁延病情。研究表明，肺炎支原体是儿童呼吸道感染的常见病因之一[4]。现代医学对于肺炎支原体的治疗，多会把大环内酯类抗生素作为首选[5]，但近年来肺炎支原体耐药的报道逐渐增加。喻闵凤教授既往临床研究表明[6]，中药与阿奇霉素联合应用治疗可作为优势互补，中药可降低阿奇霉素的耐药性，而阿奇霉素对于中药的长期疗效具有维持作用。中西医结合治疗对于肺炎支原体感染的咳喘疗效更佳。
4 病案举例
周某，男，4岁6月，2018年10月3日初诊，主诉：咳嗽间作1月余。1個月前因外感受凉开始咳嗽。刻诊：咳嗽，有黄痰，咽痛，伴流清鼻涕，打喷嚏，无发热、气喘，纳眠可，二便调。体查：舌淡红，苔薄白，唇周无发绀，咽峡部无红肿，双侧扁桃体无Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。脉浮数。查肺炎支原体示阳性。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：咳嗽;中医辨证：风邪外犯，肺失宣降;治则：宣肺理气止咳。方药：蜜麻黄4 g，生石膏（先煎）10 g，燀苦杏仁、甘草、陈皮、法半夏、茯苓、前胡、黄芩、浙贝母、白前、瓜蒌皮各5 g。每天2次，每次50 mL。口服阿奇霉素0.2 g/d，服用3天。止嗽散穴位敷贴膻中、肺俞，每天6～12 h，敷贴3天。2018年10月7日二诊：上方服5剂时，咳嗽明显减轻，但喉中有清稀痰，原方去麻黄、生石膏加厚朴、干姜、五味子、细辛，服5剂痊愈。
按语：小儿感受风寒之邪所致咳嗽，不宜见咳止咳，因肺主皮毛，皮毛受寒，累及华盖，则肺气宣发肃降失常，气机逆乱则生咳嗽，又见黄痰、咽痛化热之象，此时考虑清宣化痰之剂，透邪外出，兼以清宿里痰。故以麻杏二陈汤为基础，合黄芩、浙贝、瓜蒌皮以清上焦郁热，前胡、白前以宣肺止咳。因咳嗽时长，查肺炎支原体示阳性，予阿奇霉素配合中药相辅相成;结合穴位敷贴膻中、肺俞以开胸理气，宣降肺气。复诊见咳嗽已减，然喉中仍有清稀痰。痰为湿邪，易致病情反复，此时肺气宣肃功能已复，则去麻黄之宣散，石膏之寒凉，仍以二陈汤为主方，伍干姜、细辛、五味子以温化寒痰，厚朴理气收功，终获良效。
5 小结
小儿咳喘是小儿肺系疾病中最常见的临床表现。小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固。外邪易由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，导致肺的宣发、肃降功能失调，发为咳喘。喻闽凤教授治疗小儿咳嗽除了擅用经方，辨证加减，结合穴位敷贴，收效甚佳。根据病程长短及实验室检查适当结合西药，以巩固疗效。
参考文献
[1]朱锦善.儿科心鉴[M].北京：中国中医药出版社，2007：929.
[2]北京地区2009年5-12月急性上呼吸道感染病毒病原学调查[J].中国卫生检验杂志，2010（10）：2476-2478.
[3]MARRIE T J，COSTAIN N，LA S B，et al.The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia[J].Med Clin North Am，2012，33（3）：244-256.
[4]陈正荣，严永东.小儿肺炎支原体感染流行病学特征[J].中国实用儿科杂志，2015（3）：180-183.
[5]BEBEAR M ，S.PEREYRE C.Mechanisms of Drug Resistance in Mycoplasma pneumoniae[J].Curr Drug Targets Infect Disord，2005，5（3）：263-271.
[6]喻闽凤，陈贤君.中西医结合分期治疗儿童肺炎支原体感染咳嗽的临床研究[J].中国中西医结合儿科学，2016，8（2）：139-143.
（收稿日期：2019-11-19 编辑：陶希睿）
基金项目：江西省卫生计生委中医药科研课题（2016z13）。
作者简介：张海华（1991-），女，汉族，硕士，医师，研究方向为小儿推拿治病原理。E-mail：[email protected]
