检察机关司法救助工作探析

　当前，我国经济社会高速发展，随之而来的社会矛盾凸显、各类违法犯罪激增。

　　一些违法犯罪案件，由于被告人自身经济能力不足或者案件本身尚未侦破等原因，导致被害人无法及时有效获得赔偿的情况时有发生。

　　当今法治社会，法律强调对犯罪嫌疑人和被告人权利的保护，但被害人等当事人因遭受犯罪行为侵害，致使其身体和心理受到伤害，更应该成为司法机关保护的对象。

　　对上述当事人，由国家给予适当救助，帮助其解决生活困难，可谓雪中送炭、扶危济困。

　　对于化解社会矛盾纠纷、维护社会和谐稳定，具有重要的意义。

　　一、检察机关开展国家司法救助工作的法律依据2009年3月9日，中央政法委、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、民政部、司法部、财政部、人力资源和社会保障部联合出台《关于开展刑事被害人救助工作的若干意见》，该意见为开展刑事被害人救助工作提供了切实可行的制度保障。

　　2014年1月17日，中央政法委、财政部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部联合出台《关于建立完善国家司法救助制度的意见试行》。

　　该意见明确规定，救助对象不再局限于刑事被害人，同时涵盖举报人、证人、鉴定人、申请执行人、民事侵权行为的被侵权人和涉法涉诉信访人。

　　救助方式从单一的支付救助金，调整为支付救助金为主要方式，并与思想疏导、宣传教育相结合，与法律援助、诉讼救济相配套，与其他社会救助相衔接。

　　2016年8月16日，最高人民检察院出台《人民检察院国家司法救助工作细则试行》。

　　同年12月8日，天津市检察院出台《天津市检察机关国家司法救助工作办法试行》。

　　上述两个制度具体规定了检察机关开展国家司法救助工作的原则、范围、救助方式和标准、救助程序等内容，为检察机关开展该项工作明确了方向，奠定了制度基础。

　　二、天津市检察机关开展国家司法救助工作基本情况一救助案由集中化。

　　从近五年天津市检察机关办理的国家司法救助案件来看，救助案由主要集中在交通肇事罪、故意伤害罪、性侵类犯罪和经济类犯罪，尤其需要注意的是，在未成年被害人救助案件中，首要原案案由为性侵类犯罪。

　　二启动方式并重化。

　　从启动方式来看，从依申请救助为主逐渐过渡到依申请救助和依职权救助并重。

　　在天津市人民检察院控申处的领导下，各级检察机关控申部门与其他业务部门沟通协调机制逐步建立，依职权申请的司法救助案件有所增加。

　　三救助模式多元化。

　　救助模式逐渐呈现多元化的趋势，从传统的经济救助模式，发展到以经济救助为主，同时辅以法律援助、心理疏导、社会帮扶、联动救助，有助于实现服务保障民生和化解矛盾纠纷的双赢。

　　四总体数据增长化。

　　表1天津市检察机关2013-2017年开展国家司法救助工作情况统计天津市检察机关开展国家司法救助工作，从救助案件数、救助人数、救助金额数上大体呈现逐年上涨趋势。

　　尤其是2017年，较前四年有比较明显的涨幅。

　　究其原因，主要是相关配套制度的出台，为检察机关开展司法救助工作提供了制度保障。

　　同时，天津市人民检察院控申处领导和负责同志对各分院和基层院的司法救助工作给予了较大的指导和支持，让各分院和基层院控申部门在开展这项工作时，能够在摸索中较为顺利地前进。

　　三、检察机关开展国家司法救助工作面临困境及原因分析从天津市检察机关办理国家司法救助案件来看，虽然整体工作趋势和工作效果渐好，但是从2013年到2017年，天津市各级检察机关每年平均办理国家司法救助案件不足1件，数量极少。

　　综合来看，检察机关开展司法救助工作不够精准、让刑事被害人等当事人受伤又流泪的原因主要有三点一办案人员救助意识不强。

　　检察机关控申部门负责办理国家司法救助案件，但在实践中，控申部门能够直接接触到的案件数量极少，因自身职能局限，难以将检察机关在办所有案件纳入视野范围，因而不能精准选择被救助对象。

　　而在审查逮捕、审查起诉等诉讼环节，办案人员因办理案件时间、精力等因素制约，可能没有和被害人及其近亲属进行沟通了解，造成部分符合救助条件的案件被遗漏。

　　二救助程序启动不及时。

　　根据相关法律规定，检察机关启动国家司法救助要求案件正在审查逮捕、审查起诉、刑事申诉等检察环节，在公安机关侦查阶段以及人民法院审判阶段，无权直接启动司法救助程序。

　　控申部门办理该类案件的线索主要由各业务部门提供，若部门之间的协作存在一定不顺畅，就会导致相关救助线索和材料不能被及时移送，进而影响司法救助程序的及时启动。

　　三宣传教育工作不到位。

　　对于司法救助制度，广大群众了解不多甚至根本就不知道我国有该项制度，故向检察机关主动申请救助的少之又少。

　　多数情况下，检察机关相关办案部门告知当事人有申请司法救助的权利，部分当事人才可能会向检察机关申请司法救助，而还有一部分当事人因不了解司法救助制度而产生种种担忧和误解，不愿申请司法救助。

　　四、完善检察机关开展国家司法救助工作对策建议一强化内部协调与配合。

　　一是建立业务部门告知——控申部门办理的联动模式。

　　由控申部门制发《申请国家司法救助权利告知书》，向各业务部门发放。

　　各业务部门在办理案件过程中，发现当事人符合救助条件的，及时告知并发放告知书，同时将线索材料及时移送控申部门，由控申部门进行跟踪办理。

　　二是建立定期交流机制，通过定期或不定期召开部门联席会议等方式，及时发掘潜在救助案源，提升司法救助案件办理的实际效果。

　　二建立跟踪回访机制。

　　建立跟踪回访机制，有利于全面提升司法救助的社会效果、充分体现司法的人文关怀。

　　对于生活仍然困难的当事人，联系就业、民政等部门，帮助其解决低保、就业等问题，最大限度地为其提供尽可能的帮助，减少社会不和谐因素。

　　同时，通过跟踪回访，检察机关控申部门可以加强对司法救助工作的总结研判，促进该项工作的更好开展。

　　三加强对司法救助制度的宣传。

　　打好宣传牌，通过各种喜闻乐见、为公众容易接受的形式，对国家司法救助制度进行宣传，逐渐消除公众认识盲点。

　　如制作宣传手册，向来访群众和律师进行发放；在控申接待大厅公示司法救助相关内容；充分利用两微一端平台，通过小视频、漫画等方式积极推送司法救助案例，有助于扩大救助工作的社会知晓度，进而提升救助的实际效果。

　　作者邢婧单位天津市东丽区人民检察院

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。