完全性大动脉转位(TGA)行大动脉转换术(Switch)的手术配合 大动脉转位术后寿命
时间：2019-01-14 04:37:44 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[关键词]完全性大动脉转位；大动脉转换术 [中图分类号]R543 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)12(b)-166-02
完全性大动脉转位(D-TGA)是严重的复杂先天性心脏病之一，其发病率占先天性心脏病的7％～9％。该病预后凶险，尤其是室间隔完整型的D-TGA。出生后常因严重缺氧和充血性心力衰竭而早期夭折，出生后第1年存活率仅10％，唯有尽早手术治疗方能治愈。自1975年Jatene采用大动脉转换术(Switch)治疗D-TGA以来，手术疗效不断提高，Switch手术成为当今纠治新生儿D-TGA的首选方法。我院于2000年与上海儿童医学中心合作成立河南省小儿先心病诊疗中心以来，累计手术治疗患儿3 000余例。其中，在2008年1月～2009年5月对11例完全性大动脉转位均实施了大动脉转换术(Switch)，获得了满意的近期疗效，无护理并发症发生，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
11例患儿。其中，男性9例，女性2例，年龄1～120 d，体重2.3～7.5kg。其中1例患儿仅出生1d，体重2.3kg，为我省实施的年龄最小的1例Switch手术。术前患儿均发现口唇、四肢末梢发绀，无力吸吮和哭闹，呼吸急促，经皮氧饱和度为45％～75％。心脏彩超显示：TGA合并ASD 2例，VSD 3例，PDA 3例，DORV 1例。
1.2 方法
全身麻醉。经鼻气管插管，桡动脉穿刺置管，颈内静脉穿刺置管，持续监测鼻咽和直肠温度，胸骨正中切口，切除胸腺，纵形切开心包，用0.6％戊二醛固定后备用。全身肝素化后，升主动脉、右心室和右心房分别插管建立体外循环，体外循环转流降温。游离升主动脉和左、右肺动脉肺门处，缝扎切断动脉导管，阻断升主动脉，根部灌注心停搏液，肛温20℃停止循环。右房切开直接缝合未闭的卵圆孔。在升主动脉瓣上0.9 cm处横断，同一水平处横断肺动脉，升主动脉与左、右肺动脉交换位，使升主动脉位于肺动脉后。从升主动脉根部切除左、右冠状动脉，保留冠状动脉开口2mm的主动脉壁，将左、右冠状动脉移植至相应位置的肺动脉根部，升主动脉远端与肺动脉根部应用7-0 Prolene线连续缝合进行端端吻合，纤维蛋白胶喷涂吻合口。左侧心腔和升主动脉排气后，开放主动脉阻断钳，同时转流升温。自动恢复窦性心律，用自体心包修补主动脉根部左、右冠状动脉处的缺损，再将主动脉根部与肺动脉远端用7-0 Prolene线连续缝合进行端端吻合，缝合右房切口，逐步过渡停止体外循环，1：1给予鱼精蛋白中和肝素，拔除插管，彻底止血后逐层关闭胸腔。
1.3 术前准备
1.3.1 术前访视 复杂先天性心脏病手术危险性大，患儿家属对手术的安全性及术后恢复情况非常紧张和忧虑。术前1d，护士携《手术室术前访视单》到病房，阅读病历，向患儿家属介绍手术工作流程，手术方法，麻醉以及与手术有关的注意事项，使其充分理解手术的必要性和迫切性，解除家属的各种担心和疑虑，并请患儿家属在术前访视单上签字。有必要的话参加术前重大复杂手术的讨论，以便更好地配合手术的顺利完成。
1.3.2 特殊手术物品准备 涤纶补片，牛心包补片，人工血管，纤维蛋白胶，止血纱布，起搏导线，5-0-8-0 Prolene线，精细尖剪，镊子，打孔器，笔式针持，冠状动脉探条，冰屑等。
1.3.3 环境准备 手术前1d下午，检查麻醉机、监护仪、无影灯、除颤仪、吸引器、微量泵、高频电刀、变温水毯等仪器设备是否处于正常备用状态。
1.4 术中配合
1.4.1 巡回护士配合要点 ①配制心肌停搏液。把配制好的心肌停搏液提前放入冰盐水中备用，注意保持无菌。②保暖。患者人手术室后，马上盖被保暖，并保持恒定的室温，特别是婴幼患儿，体温调节中枢不稳定，易受外界影响，在手术前的操作中。随时注意为其保暖。③麻醉配合。TGA为复杂的发绀型先天性心脏病，患者入室后应马上给予面罩吸氧并迅速套上氧饱和度检测指套并贴好电极片。连续监测心电图和氧饱和度指标，快速建立浅静脉通道，适当补液。完成麻醉诱导后气管插管。配合麻醉医生做好桡动脉穿刺和颈内静脉穿刺。术中进行有创动脉血压和中心静脉压的监测。④留置导尿管。尿量是反映患者病情的重要指标，与容量状态、心输出量及肾灌注有关，术中确保尿管通畅，准确记录体外循环前、中、后的尿量。⑤卧位与皮肤保护。患者取仰卧位，体位摆放靠近主刀医生侧，便于操作。手术时间长和术中低温会引起皮肤的刺激，患儿枕骨及骶尾下用睹喱垫保护皮肤。患儿皮肤娇嫩。两侧腋中线下塞无菌治疗巾，防止消毒液流入后背。⑥体外循环预后和术后止血常规用到血浆、悬浮红细胞等，巡回护士严格“三查七对”做好核对工作，避免差错事故发生。⑦手术时间长，手术创面大，术中巡回护士应严格执行和监督无菌操作，保持室内安静，控制人员进出，做好室温的调节，快速地提供手术台上所需物品。
1.4.2 器械护士合要点①器械护士术前认真阅读病历，了解患者的复杂畸形，并且需要掌握Switch术手术方式以及相关术式的知识，以提高手术应变能力和手术预见性。②术中思想高度集中，密切关注手术进程，根据手术部位提前备好缝针、自体心包片、人工血管、纤维蛋白胶(需提前30 min配制)，有助于缩短主动脉阻断时间。③充分的游离和吻合是手术的关键。在冠状动脉及主动脉根部游离时，电刀头应套上橡皮管，尖端露出0.5 min，电凝功率调节至6～10W，电烧功率降至1w，以防止误伤。吻合操作时。器械护士配合动作应轻、稳，熟悉手术医生习惯，提供合手的器械；管理好3种心内吸引管道，防止缠绕与打折，保障有效吸引，清楚暴露吻合部位：回收器械和向医生打结滑线时，切勿遮挡手术野。④Switch手术中精细器械必不可少，器械护士应保持器械无血迹并要防止遗落台下造成污染、损坏。延误手术。⑤吻合口多，用到的5-0～8-0 Prolene针线细小，一旦丢失很难寻找，器械护士应严格清点制度，确保手术安全。⑥本组患儿均采用深低温(20℃)、低流量体外循环，减少了回心血量，便于手术操作。有利于脑保护。术中巡回护士应将室温降至18～20℃。头部置冰帽局部降温并备好甲泼尼龙琥珀酸钠、甘露醇等药物，开放升主动脉阻断钳后逐渐恢复室温，严密监测体温变化，维持患者鼻咽温、肛温在生理范围内。
2 结果
患儿术后血流动力学平稳，心率波动在130～150／min，动脉压波动在60～70 mmHg，经皮氧饱和度为97％～100％。心脏彩超提示：主动脉和肺动脉吻合通畅，室缺无残余分流。平均手术时间(6.5±2.5)h，无手术护理并发症发生，平均机械通气辅助(84±12)h，术后第(18±8)天顺利出院。
3 讨论
D-TGA的病理解剖特征是心房、心室连接正常，心室、大动脉连接异常，即肺动脉发自左心室，主动脉发自右心室。若动脉导管未闭，房、室间隔缺损则使体肺血液循环完全隔离，婴儿出生后无法生存。因此，这类患儿必须得到及时治疗方能存活。Switch手术使得重建后的左、右室流出道和大动脉有更好的对位，在形态学上更接近于正常解剖，从而获得更好的血流动力学表现，但此手术复杂，精细程度高，对外科技巧要求很高，也给手术室护理工作提出了更高的要求，需要有经验丰富的专科护士来配合完成。手术护士术前做好患儿家属的心理护理以及充分的物品、环境准备是手术能顺利进行的保障；术中对患儿细致的护理，与医生默契的配合可有效缩短手术时间，并能预防术后护理并发症发生，促进患儿早日康复。
