巨大肾积水的保肾治疗１６例
时间：2020-11-20 10:01:47 来源：达达文档网 本文已影响 人 
李玉勤 徐少华
摘 要 目的：总结巨大肾积水的保肾治疗经验。方法：通过一系列指标对巨大肾积水患者的肾功能作充分评估，对16例巨大肾积水患者手术解除梗阻同时，行肾折叠和固定术。结果：16例患者手术顺利，术后1例出现感染及UPJ狭窄的并发症，而行二次手术切除。余术后随访0.5～3年，患者肾积水均显著减轻，2例肾积水消失，患肾均出现不同程度的显影。结论：术前对巨大肾积水患者的肾脏功能作充分评估有重要意义，对有功能的巨大积水肾术中彻底解除梗阻，充分缩小肾脏，可促进肾形态和功能的恢复，并能避免肾积水不能有效解除及继发感染等并发症。
关键词 巨大肾积水 保肾治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.078
巨大肾积水是泌尿系梗阻造成的一种严重的继发状，在影像学上常提示肾无功能而行肾切除术。但马腾骧教授指出，影像学对评价梗阻解除后肾单位的恢复能力没有价值[1]。为此，1999年3月～2008年6月我们对16例巨大肾积水且IVP不显影的患者在解除梗阻的情况下，行肾折叠成形固定术，并观察术后患肾恢复情况，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组16例，男10例，女6例，年龄10～52岁。单侧病变15例，双侧1例。肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄7例，均为单侧；
肾结石1例，输尿管结石7例，其中双侧1例；
妇科手术输尿管被误扎16个月1例。双侧病变者术前血Cr为386Lmol/L。术前均行IVU检查，积水肾均120分钟不显影；
所有病人术前行B超和CT检查示：患肾巨大积水，实质厚度最厚处为3.0～11mm。
巨大肾积水的诊断标准：成人肾积水量超过1000ml，儿童肾积水量超过24小时尿量的总数，即被确定为巨大肾积水[2]。肾积水总量以经皮质造瘘第1个6小时引流量或术中排出量为准。
手术方法：取腰部切口，游离肾脏，于肾皮质菲薄处撑开放出积水，测量积水量，并再次测量肾皮质的厚度，显露上段输尿管至肾盂，先解除梗阻，取出肾及输尿管结石，UPJ狭窄先行Anderson-Hynes成形术，切除病理性的肾盂输尿管连接部及多余的、无张力的肾盂，重新吻合输尿管与肾盂，恢复盂管正常的蠕动节律。输尿管结扎者取腹部切口行膀胱瓣修复术。后患肾行肾折叠加肾下极固定术：将肾皮质薄弱区内翻，大片皮质薄弱区可反复折叠缝合，薄弱肾皮质区亦可切除。然后在肾前、后分为两组用3-0肠线或可吸收线分别缝合，每组各纵行3～4道，两组缝线缝好后收紧结扎，此时使肾组织薄弱区内翻缩小肾脏。然后固定肾脏于后腹壁肌肉组织上，使肾下盏与肾盂角度尽可能地接近90°，中盏与肾长轴为90°，此时上盏与输尿管近于180°，形成一个漏斗形的、畅通无阻的通道，这样各盏与肾盂和输尿管引流通畅。术中留置双J管内引流，6～8周后拔除，儿童用改良的双J管从肾皮质引至皮下以备拔除。肾周引流。双侧肾积水者先行经皮肾造瘘，待肾功能恢复后同期手术。
术后处理：术后常规使用抗生素预防感染，应用肌苷针等护肾。伤口引流管在无液体引出48～72小时后拔除，尿管保留7天。成年患者双Ｊ管于术后4～6周拔除。患儿输尿管外支架于术后2周拔除，拔管前先经输尿管外支架管注入美兰2ｍＬ后见尿液呈深蓝色，2～3天后闭管48～72小时，若无腰胀、腰痛、发热等不适，证实吻合口通畅，拔除肾造瘘管。3个月后复查Ｂ超、肾功能及IVU。
结 果
全部患者手术顺利，无严重并发症。证实为UPJ狭窄7例，病理报告示切除肾盂输尿管连接部神经肌肉发育不良。右肾多发结石1例，输尿管结石7例，其中双侧1例；
外院妇科手术输尿管下段被误扎致完全梗阻1例。术中测积水为1000～2200ml，术中或术前测pH为5.8～7.1，术中再次测肾实质厚度最厚处为5～16mm。尿细菌培养均为阴性。术后随访6个月～3年，平均18个月。术后3个月1例出现肾感染，未能充分抗感染治疗而形成UPJ狭窄，于术后半年再次手术切除。余经IVU及B超检查，肾积水均显著减轻，积水消失3例(约占总数的18.75%)，患肾均出现不同程度显影，可见肾盂轮廓30分钟以内者9例(约56.25%)，60分钟者6例(约37.5%)，未发现并发结石、吻合口再狭窄等并发症，输尿管显影良好。肾功不全者血Cr恢复正常。
讨 论
肾积水非独立疾病，而是由于尿路梗阻引起的肾脏的病理改变。从肾集合管一直到尿道外口，任何部位的梗阻都会影响尿液的排出而引起肾积水。尿路梗阻的原因很多：小儿以先天畸形为多见，最常见的是肾盂输尿管连接部先天发育异常而致UPJ狭窄，连接处的内在病变是发生梗阻的基础[3]。该处环肌发育不良呈中断状态，不能传递来自起搏细胞的电活动，且随梗阻时间的延长，胶原纤维明显增加，从而造成近梗阻部分肾盂和上段输尿管成为一个无弹性的管道，成为无蠕动区段[4]。
大多数先天性肾积水病变呈进行性发展，最终造成肾功能的丧失。UPJ狭窄见于各年龄组，成年病人，病情较重。本组7例符合这种情况，占43.75%。术前通过IVU、RUG或MRU可了解狭窄的确切位置和狭窄段的长度。
成人常见的原因为尿路结石、炎性狭窄、肿瘤、各种损伤以及外在的压迫等。珠三角上尿路结石多见，由结石梗阻引起的重度肾积水占50%左右。急性梗阻原因引起的梗阻一般发现较早，治疗及时，一般不会引起严重的肾脏损害，本组1例输尿管结扎为外地偏远地区手术误诊误治导致。慢性原因引起的梗阻症状多不典型，病人在不知不觉的长期过程中逐渐加重，发现较晚，往往以腹部膨隆或出现明显的包块就医，此时多为肾脏的重度积水，损害很重。当成人肾积水量超过1000ml，儿童肾积水量超过24小时尿量的总数，即被确定为巨大肾积水[2]。
正确评估积水肾脏的功能，对治疗巨大肾积水是很有意义的。过去认为，只要对侧肾脏是好的，巨大积水的肾脏都可以被切除。而长期的临床实践证明，巨大肾积水相当大一部分(大约70%)的病例经解除梗阻或肾造瘘引流，肾功能可以得到较大程度的恢复，故不能单纯以肾积水量的多少来衡量肾脏是否有功能。再者我们既往判断肾积水肾功能的可复性，多以肾皮质的厚度判断：一般认为成人皮质<5mm，小儿肾皮质<3mm则无保留价值[5]。但这种方法带有主观性，临床上我们也常发现肾皮质3～5mm厚肾功能部分或完全恢复的病例，本组亦得到证实。静脉肾盂造影不显影也不能完全说明肾脏就没有功能，因为静脉肾盂造影肾脏显形情况受很多因素的影响。因此，在治疗巨大肾积水时是切除积水肾还是保留肾，要有一个观念的转变。近年来，有人用彩色多普勒超声可作为判断积水肾功能可否恢复的一种无创性辅助检测手段，认为彩色多普勒超声RI值（肾内动脉血流阻力指数）与24小时肾穿刺引流量之间有明显相关性，能够间接反映肾功能状态。尤其是当积水肾RI值>0.81时，可初步判断该侧肾脏功能不能恢复[6]。术中测肾盂尿pH值亦受到重视，若pH值>7.1，肾功能一般完全不能恢复[7]，可作为肾切除的重要指征。有人认为对于肾积水严重，排空肾盂尿后静注速尿20mg20分钟内无尿液产生者可考虑切肾[8]。结合我们经验和有关文献[7~12]，我们总结出按以下指标选择保肾手术：①B超或CT显示成人肾实质厚度>3mm，小儿肾皮质>2mm，术中减压后成人肾实质厚度>5mm，小儿>4 mm，肾实质残存面积(实质厚度>3mm)至少>10%者。②梗阻肾pH<7.1，尿比重>1.005，③术前行肾造瘘引流者每日尿量>500ml，或造瘘后行IVU检查造影剂在60分钟内显影者，④术中虽皮质较薄但静脉用速尿20mg后，15～20分钟见泌尿功能良好者。⑤双肾或孤立肾积水，以及对侧肾有损害者。对于严重肾积水、肾实质残存面积(实质厚度>3mm)<10%者、患肾严重受损或严重感染、脓肾，此时如果对侧肾功能良好，应行肾切除术。对术中判断有困难的病例，可先给予肾造瘘观察。
在决定保留肾脏后，选择何种手术治疗积水肾是需要认真考虑的一个问题。传统的保肾手术治疗巨大肾积水仅强调解除梗阻，术后因肾内压力低，排空慢，塌陷的肾盂内易造成引流不畅的死角，常导致积水不能解除或加重，并发难以控制的感染，最终患肾功能丧失，有的患者可并发难以控制的高血压，不得不再次手术切除患肾。近几年来，人们公认的是行肾折叠加肾下极固定术，并收到较好的效果。我们手术的体会是：充分游离肾脏，然后分组折叠肾皮质使肾组织薄弱区内翻缩小肾脏，这样缩小了肾内腔的容积，根据流体力学的原理，容积与排空能力成反比，因此就提高了尿液的排空能力。既往文献报道[11~12]不游离肾上极目的是使肾下极外展后改善下盏的引流。但我们发现如果肾上极积水扩张重，折叠后上极皮质易塌陷留有死角引流不通畅，术后同样易感染，也不能很好的达到减容目的。因此折叠加固定术就解决了游离肾上极后有效的达到减容目的，同时也能很好的引流下盏。彻底解决了引流通畅与排空压力的问题。
彻底去除病因，这是恢复肾功的前提，UPJ狭窄者按Anderson-Hynes成行术进行。结合有关文献[13]，我们的体会是：①切除有病变的肾盂输尿管连接部；
②输尿管剪成斜形，并加纵行剪开，以加大肾盂输尿管吻合口直径；
③肾盂输尿管吻合口位于肾盂的最低部位，呈漏斗型，并保持位置对合正常，避免扭曲变形，保证尿液引流通畅；
④切除多余无张力的肾盂壁，使肾盂腔缩小，使肾盂壁收缩有力；
⑤尽量保留伴行血管，保证吻合口良好的血运；
⑥吻合确实，作肾盂和输尿管的小针距缝合，黏膜层、肌层对合整齐，预防尿漏、狭窄，有利于输尿管的肌源性传导，不充足的缝合会造成吻合口内肉芽形成[14]，吻合口以脂肪组织覆盖。
结石患者术中须取净结石，结石存在时间长合并息肉或狭窄者，在切除病灶的同时充分游离做到无张力吻合，术中避免损伤肾盂、UPJ及血管，加强手术前后抗感染治疗也很重要，以防术后感染出现脓肾、UPJ狭窄或再出血。本组一例UPJ处结石，术后出现肾盂感染而出现UPJ狭窄最后行肾切除，教训深刻。医源性输尿管下段损伤，常用膀胱瓣修复术，充盈膀胱后，先测量所需膀胱瓣的长度，后用电刀切开成形，术中一定要避免吻合口出现张力，并且用3-0可吸收线将膀胱瓣的末端固定在腰小肌上。
术中放置合适的支架管，有助于引流尿液，防止尿外渗、吻合口狭窄及输尿管扭曲，促进吻合口愈合，同时保持肾内低压，利于肾形态和功能的恢复。成人放双J管内引流，小儿一般放外引流，避免膀胱镜下拔管的痛苦。肾周要引流充分，避免渗出液积聚引起感染，继发尿漏及再梗阻。
综之，对巨大肾积水患者术前须充分评估肾功能，应严格掌握切肾指征，避免临床上可恢复功能的一些“无功能肾”无故切除。实践证明：大部分巨大肾积水患者在彻底解除梗阻的前提下，行肾折叠及固定术可恢复肾功能，且可避免肾积水不能有效解除及继发感染等并发症。巨大肾积水患者大多是青年人，如果过早地失去一个肾脏，一旦再发泌尿系结石或感染等，将严重影响病人的生活质量，故保肾工作显得重要而有意义。
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