18例髋臼骨折的法医学伤残鉴定分析
时间：2020-09-12 04:11:44 来源：达达文档网 本文已影响 人 
关键词 髋臼骨折 法医学 伤残鉴定 CT 三维重建图像
作者简介：詹威，福建弘正司法鉴定所。
中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.08.218
髂骨、耻骨、坐骨共同组成了髋骨，髋臼指的是髋骨外侧面大而深凹的窝，这也是构成髋关节的重要部分[1]。髋关节具有负重大、活动度大的特点，在遭受严重外力时，很容易发生损伤。髋关节损伤通常是因挤压暴力、间接暴力导致的，髋臼骨折引起解剖结构的复杂性，临床很难准确掌握骨折后髋臼的空间形态[2]，从而给法医学判定带去困惑，更容易引起医疗纠纷。本文回顾性分析了18例髋臼骨折患者的法医学伤残鉴定资料，现报告如下。
一、资料与方法
（一）资料
本次收集的18例髋臼骨折法医学伤残鉴定资料全部选自2019年1月～2020年3月，其中男性伤者14例、女性4例;年龄19岁～48岁，中位年龄（27.36？.42）岁;受伤原因：12例交通意外、6例高空坠落伤。
（二）方法
本组18例髋臼骨折伤者全部螺旋CT扫描并进行三维重建。扫描范围：从坐骨结节开始到髂骨翼结束。参数设置：120kv、180mA;扫描层厚3mm、扫描层距2mm。按照程序要求合理选择阈值进行3D图像重建，应用多平面重建技术CT三维成像，全面观察、分析伤者的骨折情况，明确骨折类型。参考Letournel分类法[3]，把髋臼骨折分为两种类型：（1）简单骨折：髋臼一个柱或者壁的部分或全部骨折。包括前壁骨折、后壁骨折、前柱骨折、后柱骨折、横型骨折。（2）复合骨折：合并至少两种的简单骨折。包括T型骨折、横型伴后壁骨折、前后柱双骨折、后柱伴后壁骨折、前壁伴后横型骨折。
二、法医学伤残鉴定结果
所有伤者的髋臼骨折时间是伤后的5～9个月，其中简单骨折5例，CT检查显示髋臼关节面不存在骨性关节炎的表现，未出现股骨头坏死。伤者的行走姿态无异常，关节轻度疼痛，髋关节的活动轻度受限，最终鉴定结果为X级伤残。其余13例伤者属于复合骨折，骨折愈合后再次检查，CT显示，9例伤者存在关节间隙狭窄、关节面呈轻微硬性化改变，伤者无法下蹲，跛行，关节的活动度小于正常活动度的20%，鉴定为VIII级伤残。4例伤者的骨折累及髋臼顶、髋后壁，关节面表现为部分不光滑，正常速度行走时姿态正常，快走时跛行，关节的活动度<正常的50%，鉴定结果为IX级伤残。
三、讨论
髋关节由髋臼、股骨头构成，结构稳定，属于典型的杵臼关节。髋臼唇由纤维软骨构成，附着在髋臼周围，以起到加深關节窝的作用。髋臼的横韧带将髋臼切迹完全封闭，让原本为半月形的髋臼关节面成为环形，更好的包裹着股骨头。关节囊质地坚韧，上部附着在髋臼周围和髋臼横韧带，下部附着在股骨颈，前面到转子间线包裹了全部的股骨颈，后面包裹了股骨颈内侧的2/3[4]，周缘附着着强大的肌肉与韧带，所以，只有在高能量、暴力的作用下，才能导致髋臼骨折，比如交通意外、高空坠落等。伤者除了髋臼骨折，通常还伴有神经、血管、内脏的损伤，早期治疗应将挽救伤者生命放在首位。当伤者脱离生命危险，各项生命指标稳定后，要尽早根据髋臼骨折类型实施针对性治疗，除了没有移位的髋臼骨折，其他骨折类型通常需要实施手术，以促进髋关节结构功能的恢复，减少髋臼骨折引起的相关并发症。
（一）髋臼骨折的诊断方法
髋臼骨折的情况非常复杂，对手术操作的精准性要求较高，所以要准确的对髋臼骨折进行分型，而且要详细了解骨折的严重程度，包括骨折形态、软组织的受伤情况、关节腔内是否有游离的碎片，这些都是手术和解剖复位的指征[5]。临床诊断髋臼骨折的最简单、最经济的方法是X线片检查，但X线片并不能显示出全部的骨折线，也无法准确的判断髋臼骨折的程度。有学者认为[6]，诊断髋臼骨折应采用多排螺旋CT。与X线片检查相比，CT扫描的优势在于，能够显示游离在关节腔内的骨折碎片，以及骨折碎片所处的位置、大小、形态以及数量，后期的三维重建可以帮助鉴定人员全面了解骨折线的走行方向、髋关节的外部形态、股骨头的脱位方向、骨折碎片的位置，而且三维重建图像可以根据需要随意旋转，更加全面、直观的进行观察。正因如此，通过CT扫描可以发现可疑的髋臼骨折，为推测骨折全貌提供参考依据，显著提高了髋臼骨折的诊断准确率。有学者比较了X线片、三维CT影像在髋臼骨折伤者中的应用效果，根据AO分型、Judet-Letournel分型标准[7]，在伤者入院时、入院4周后、入院8周后分别进行X线片、三维CT检查，结果显示，三维CT影像让3名观察者与观察者之间的可靠性契合度从良提高到了优，最终得出结论：与X线片评价髋关节骨折分型相比，三维CT影像技术更具有优势。但在CT检查过程中，图像的清晰程度与扫描后度密切相关，层面越薄，三维重建得到的图像清晰度就越高，如无特殊情况，扫描层厚设置为1～2mm，螺距3mm，可清晰显示骨折线，而且无伪影。所以，为了提高伤残鉴定的准确性，要合理设置扫描厚度，尽可能的增强三维重建图像的清晰度。
（二）Judet-Letournel分型的不足之处
因为髋臼的解剖结构、位置、手术操作的局限、术后愈合不良等因素均会影响预后，而手术又要以髋臼骨折的分类作为基础和依据，所以对髋臼骨折的准确分型就显得尤为关键。目前，Judet-Letournel分型是指导髋臼骨折手术的唯一标准，但研究显示[8]，这种分型存在不足之处。比如，定义和分型标准之间相互矛盾，根据Judet-Letournel分型的定义，髂耻线断裂属于前柱骨折，髂坐线断裂属于后柱骨折。然而，有一部分髋臼骨折类型的骨折线都涉及了前柱、后柱，比如横型伴后壁骨折、T型骨折、横型骨折、前柱伴后半横型骨折等，这些骨折类型在Judet-Letournel分型中都没有被定义为“双柱骨折”。所以，该分型标准对临床治疗的指导性存在很大局限。
Judet-Letournel分型是以髋臼的解剖构造为依据的，把髋臼分为四部分，然后围绕骨折伤及的位置和骨折线形态，并结合影像学检查结果进行分型，缺少对伤者伤情特点的分析。髋臼骨折的解剖学基础是髋臼外形与所处位置，暴力作用时，股骨头、髋臼的对应关系往往决定了髋臼骨折的类型。分析不同髋臼骨折类型的受伤原因、骨折块的移动方向，对于指导手术入路意义重大，对于年轻的、经验尚浅的医务人员而言，根据髋臼骨折的受伤机制来掌握各种孤立髋臼骨折类型的关系，可以更好的理解Judet-Letournel分型，并提高临床思维能力。但Judet-Letournel分型包含了很多髋臼骨折类型，学习难度较大，Landis可信度较低。
（三）不同事故导致髋臼骨折的特点
最容易造成髋臼骨折的事故有两种，一是交通意外;二是高空坠落。重大事故造成的伤情非常复杂，伤者通常伴有气压部位内脏损伤，致残率、致死率极高。（1）交通意外和高空坠落造成的损伤程度分别和车速、下坠速度有关。（2）这两种事故都属于高能量的暴力撞击伤，造成的损伤极为严重，而且有很高的几率导致多发伤。（3）车辆类型、体积、坠落者的体型和 体重等因素均会影响髋臼损伤的严重程度。交通意外中，伤者的损伤程度取决于车辆的型号、车速、撞击方式;高空坠落事故中，伤者的伤情取决于坠落的高度、地面的地质、伤者的年龄和体重、落地的姿势等。通常从3米以上的高度坠落，才更有可能造成髋臼骨折，如果坠落高度超过8米，则有很高的几率合并胸腹部脏器损伤。
髋关节应力分布和稳定性取决于髋壁后骨折块的体积，一项尸体研究发现[9]，和后壁相比，髋后壁骨块<20%不会对髋关节的稳定性造成影响，如果>40%，髋关节就会丧失稳定性，负重能力明显下降。另有资料表明[10]：髋后壁失去1/3、2/3或全部时，头顶接触压力从正常所占全部应力的48%分别提高到64%、71%、77%。
（四）髋臼骨折的伤残鉴定依据
法医学鉴定髋臼骨折的要点在于准确评估伤者的髋臼功能，通过CT扫描与三维重建来直观、立体的展现伤侧髋关节，全面呈现髋臼面的平整度，观察是否存在缺血坏死和硬化现象，然后根据关节间隙的空间形态来评估髋臼功能。总而言之，鉴定髋关节功能，需要参考两个重要指标，一是髋臼关节面的完整性;二是髋臼关节面的稳定性。
本组18例髋臼骨折伤者均存在髋关节功能丧失情况，X级伤残的鉴定依据是：髋臼的完整度良好，关节面光滑，关节间隙正常。IX级伤残的鉴定依据：髋臼基本完整，但关节面不够光滑，关节间隙正常或不正常。VIII级伤残的鉴定依据：髋臼不完整或者关节面硬化、不光滑，关节间隙狭窄。如果伤者同时伴有符合损伤程度的临床表现，也可以作为伤残鉴定的参考指标。
综上所述：髋关节是人体极为重要的负重关节，髋臼骨折会累及关节面，导致关节壁的部分缺损，很容易引起创伤性关节炎，中远期并发症较多，对伤者的关节功能造成影响，髋臼骨折的伤残鉴定，判定为X级～VIII级伤残比较合适。此外，螺旋CT三维重建技术在髋臼骨折的诊断中具有极高的应用价值，可提高诊断准确率，避免漏诊或误诊。
参考文献：
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