急诊体外循环术中压疮的原因及集束化护理预防

俞姗姗

【摘 要】急诊体外循环多应用于心脏及大血管的手术中，发生急性压疮的原因与患者年龄、营养状况、意识状态、肥胖、糖尿病等基础疾病，以及术中体外循环及手术时间、低温、潮湿、麻醉等因素密切相关，通过从术前、术中、术后全方位地进行对因循证护理，采取集束化护理预防措施，能提高手术护理质量、减少急性压疮的发生。

【关键词】体外循环 急性压疮 集束化护理

Abstract Emergent extracorporeal circulation applies to the operation of cardiac and great vessels disease. Acute pressure ulcer in emergent extracorporeal circulation is correlated with age， nutriture， conscious state， obesity and diabetes etc. It also dues to operation time in extracorporeal circulation， hypothermy， moisture， anaesthesia etc. Evidence-based nursing targeting to risk factors and cluster nursing can improve Quality of Care of extracorporeal circulation and reduce the occurrence of acute pressure ulcer.

Keywords extracorporeal circulation   acute pressure ulcer   cluster nursing

體外循环是将血液从静脉引出后进行氧合，在血泵的辅助下，可以不经过心脏持续回输到病人体内，完成全身血液和氧合的供应，为心脏、大血管创造直视下手术的条件，往往手术时间长，长时间体位固定引起患者受力部位压力不缓解，导致患者局部循环较差，局部皮肤、皮下组织出现红肿、损伤，甚至坏死，引起急性压疮。而急诊体外循环多应用于心脏及大血管的手术中，如：主动脉夹层、双侧肺动脉栓塞取栓、先心病、冠心病及瓣膜性心脏病等，往往术前准备时间短，病情变化复杂，手术低温、麻醉、肌松时间长，病人较高的应激反应影响了其免疫功能，更增加了手术中急性压疮的风险[1]。笔者结合工作中急诊体外循环中急性压疮的可能原因进行分析，并采取针对性的预防，有效减少了压疮的发生，提高了手术的护理质量。

1 急诊体外循环手术中急性压疮原因

1.1 病人因素

病人年龄、基础疾病可能是急性压疮的独立危险因素[2]。有报道[3]，年龄、肥胖、糖尿病、重度营养不良、低白蛋白血症以及体温调节能力受损的女性患者，发生急性压疮的风险明显增高。当病人极度消瘦时，骶尾、肩胛骨、足跟、外踝等部位突出，缺乏足够的皮下脂肪覆盖，受压处皮肤更加薄弱，增加了急性压疮的可能。徐永红[4]指出，女性脂肪分布异常，超重或者肥胖患者局部受压部位承受的压力更大，组织受压后易引起缺血缺氧损伤，高体重指数患者更易发生压疮。而糖尿病患者血糖升高后会出现代谢紊乱、微血管病变，导致皮肤压迫受损后难以恢复。另外需要关注患者是否使用糖皮质激素情况，使用糖皮质激素患者压疮发生率明显升高，甚至在术中使用糖皮质激素等药物也是手术患者发生压疮的危险因素[5][6]。

1.2 术前准备和评估

由于急诊手术病情危急，术前准备时如果手术床床单或垫衬物不平整或有皱褶及其它硬的物品（如肝素帽、输液管、心电导线）垫于身体以下，未及时发现或处置则会导致受压皮肤压痕、发红甚至压疮。病人术前的病理生理状态也是促进急性压疮发生发展的重要因素，有些病人术前即存在休克或器官功能障碍，存在血流动力学不稳定，组织灌注较差时，术中更容易发生急性压疮。

1.3 术中因素

1.3.1 手术持续时间

由于体外循环手术时间较长，长时间暴露，压力会引起局部组织缺血、缺氧，甚至导致组织坏死。有报道[1]，持续手术超过4小时，受压组织损伤的风险将成倍增加，即使是健康人也难以幸免。所以，手术持续时间可能是引起急性压疮的重要指标。张颖等[7]认为体外循环时间也是发生压疮的独立危险因素。但Lu等[8]却认为，压疮与体外循环时间无关，他们认为体外循环时间增长不是术中压疮发生率增高的危险因素，需要进一步研究。

1.3.2 麻醉方式与麻醉药物的影响

体外循环手术会采用全身麻醉，全麻下大剂量镇痛、镇静及肌松药物的使用，使患者对疼痛和压力的敏感性大大降低，组织自我保护与修复能力大大降低，使得组织易于损伤。全麻药物可能抑制交感副交感神经系统功能，导致一定程度的血管扩张收缩调节功能受损，术中大剂量血管活性药物的受体效应还可引起外周血管收缩，进一步加重缺血缺氧，导致压疮发生[9]。

1.3.3 术中低温与缺血再灌注

体外循环手术存在一定程度的低体温，体温降低可损害患者的免疫功能，导致皮肤组织的氧供减少，使得受压局部皮肤易处于相对缺血缺氧状态，引起缺血组织肿胀、白细胞浸润以及钙超载致细胞膜通透性增加[10]。有研究[11]发现，术中体温每下降1.8℃，压疮的发生风险可增加20.2%。而再复血流又可产生大量氧自由基，进一步损伤细胞膜从而加重局部组织损伤。

1.3.4 术中病人体位的影响

病人手术体位可直接影响远端组织的血供，不恰当的手术体位可引起受压皮肤组织微循环障碍，导致压疮的发生，严重者可引起组织坏死。如手术中需要反复倾斜体位可导致身体与手术床之间产生相对滑动的剪切与摩擦力，造成皮肤和组织损伤。另外，手术中为了便于更好地暴露视野，手术拉钩时会以患者身体某个部位作为支撑点，术中的反复牵拉受力，加大了该部位的压力，增加了压疮的风险。

1.3.5 局部潮湿环境的影响

术前及术中由于消毒、冲洗等操作，以及尿管、引流管等体液外渗等可引起局部皮肤及床单潮湿，造成皮肤长时间浸于潮湿环境中，易于引起受压皮肤损伤。另外头部皮肤易处于相对潮湿的不良环境中，头部低垂部位的受压与摩擦可导致其皮肤组织损伤。

2 预防急诊体外循环术中急性压疮的护理体会

2.1 术前预防

2.1.1 术前访视与评估

由于急诊体外循环手术患者病情危急，术前准备时间短，心血管手术患者压疮发生率明显增高[12]，巡回护士更需要及时对患者病情进行评估，重点了解患者年龄、手术时间、手术方式等，评估其基础疾病情况，是否存在糖尿病、心脏、肾脏等脏器功能不全，以及皮疹、皮肤感染、破溃等皮肤并发症，根据Braden评分表对患者进行皮肤压疮评分并做好记录，对压疮风险高的患者，巡回护士应与压疮预防管理小组成员一起再次评估皮肤，并根据每个病人制定个性化的防止压疮护理方案。

2.1.2 术前物资准备与护理措施

术前检查并准备好适宜的手术床垫，最好选择加厚的海绵减压垫（6cm以上），在承受压力较大的足跟和骶尾部放置适宜的海绵垫或棉垫，由于体重较轻患者骶尾部较突出，应再加用气垫圈，使其骶尾部悬空避免受压。有报道[13]，帮助患者减压可有效预防术中压疮的发生。可选取大小不等的海绵垫放置于大腿、腘窝和小腿部位，使足跟悬空，减少局部皮肤压力，防止心电监护导线、输液管等其它硬的物品垫于身体各部位以下。在头、足跟、肘关节等突出部位的两侧，可用棉垫包裹、固定，避免术中头、肘、足等部位移动导致耳廓、肘部及脚踝等处位置不当发生压疮，必要时可对受压部位使用压疮贴或赛肤润[14]。

2.2 术中预防与护理措施

2.2.1 术中皮肤监测与评估

术中应加强巡视，特别是观察患者的受压组织与皮肤颜色及温度。当患者Braden评分≤12分，应每2小时一次评估头枕部、骶尾部、足跟部等皮肤，做好记录，特别要关注麻醉剂呼吸管道、桡动脉测压管、指脉氧饱和度探头等对面部、桡部、手指等部位皮肤的压迫，预防医疗器械、管道相关压疮的发生[15]。全麻过程中，根据麻醉深度，可适度调整约束带的松紧度，防止约束过紧影响局部血液循环或约束过松导致肢体部位出现移位摩擦，评估皮肤同时，时刻保持床单、体位垫平整、在位、舒适。当患者循环不稳定，评估将发生难免压疮时，在不影响手术的情况下，可以用手为患者受压部位进行按摩，改善其血液循环[16]。

2.2.2 术中温度控制与潮湿管理

为减少术中低温的影响，可将手术室温度调整到25℃左右，并为患者加盖棉被或用循环水变温毯保暖联合泡沫敷料能够，以防止体温降低造成受压部位微循环不良加重，有效减少发生压疮的风险[17]。由于体外循环手术过程为被动过程，无法随时更换污染、浸湿的床单，所以在消毒、导尿、穿刺等有创操作时，可在操作部位周围加用棉垫等加强保护，防止床单被浸湿，以保持皮肤的干燥。术中还应仔细观察病人出汗情况，及时处理。

2.2.3 术中药物与病情评估管理

由于急诊体外循环中病情复杂、变化快，术中尤其要密切监测病情变化与手术进展，特别是阻断血管、转流前后的血压、内环境变化，严密监测主动脉阻断、体外循环转流和手术时間，密切关注动脉灌注压、平均动脉压、中心静脉压等，及时监测血气分析，评估血酸碱平衡情况、混合静脉血氧饱和度及血乳酸等指标来调节血压及组织的灌注，及时调整体外循环后的内环境，防止容量过负荷导致组织水肿，必要时适量补充血浆、白蛋白等，提高血浆胶体渗透压，有效减轻组织器官水肿和肾脏负担。也可选择性地使用腺苷二磷酸聚合酶抑制剂、基质金属蛋白酶抑制剂、抗氧化剂以及艾司洛尔、精氨酸、乌司他丁等药物，有效保护各组织器官功能，减少缺血再灌注损伤，提高患者预后[18]。另外，由于术中大剂量镇痛、镇静、肌松及血管活性药物对机体循环的影响，导致组织易于损伤，所以应严密监测与评估镇痛镇静深度、血容量、尿量等指标，制定个体化的麻醉药物、血管活性药物等使用方案，密切关注术中输液情况，防止药物渗漏致皮肤组织坏死[19]。

3 术后处置与预防措施

术后仔细评估患者皮肤重点部位，根据情况及时采取相应护理保护措施，切实保证转运床整洁平整，整理各种连接管道，确保无脱漏、压折，搬运患者时避免摩擦或肢体的扭曲、压迫，防止影响血供，同时注意病人的复温保暖，尤其当患者麻醉深度减退时，病人可能出现烦躁不适，要密切防止肢体扭动造成的可能损害。

总之，急诊体外循环手术患者是急性压疮发生的高危人群[20]，只有针对性地分析手术中急性压疮发生的各种危险因素，对患者年龄、营养、意识状态、糖尿病、肥胖等，术中体外循环及手术时间、低温、潮湿、麻醉等因素进行全面评估与分析，从术前、术中、术后全方位地进行对因循证护理[21]，采取集束化护理预防措施，才能最大可能降低手术风险、提高手术室护理质量、减少急性压疮的发生。

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