【自身免疫性肝炎的中医辨证论治体会】 自身免疫性肝炎诊断标准
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【中图分类号】R259【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0381-01 自身免疫性肝炎（AIH）以往诊出率低，1993年和1999年国际AIH工作组先后制订AIH诊断标准和AIH诊断评分系统，使本病确诊率大大提高。目前西医推荐治疗方案为：泼尼松单药（60mg/d）或泼尼松(30mg/d)联合硫唑嘌呤(50mg/d)，但效果依旧不甚理想。笔者临床治疗本病，辨证分肝郁脾虚，肝阴虚损，肝阳不足等证，取得一定效果，现简述如下。
一、 肝郁脾虚证
笔者临床所见部分本病患者，其或病前或病后多情志抑郁，神疲乏力，纳呆食少，两胁不适，脘腹胀满，舌淡红或暗红，脉弦或弦虚，辨证为肝郁脾虚。乃肝属木，木喜条达，肝需疏泄，若肝气郁结不行，则肝失疏泄，木不疏土而病生。
然而值得注意的是，此类患者肝郁之肝脾不和之象，多以肝气不足，条达不利，疏泄失施所致，其有别与肝木气旺，升散太过，肝木横侮脾土之肝脾不和，故而，临床治疗当循仲景“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”，以逍遥散加减，泻肝清热之药不可多用。
案一：潘XX，女，57岁，2010年11月8日初诊。患者他院诊断自身免疫性肝炎，不欲激素治疗，住院彩超：1.肝硬化.2脾大.3.腹腔积液.肝功能：ALT:119U/L，AST152 U/L ,ALP289 U/L ,GGT210 U/L.现症见：脘腹作胀，肝区不适，神疲乏力，舌暗红，苔根黄腻，脉弦细。治以疏肝理脾，拟逍遥散加减，处方：当归、白芍、白术、茯苓、郁金、木香、大腹皮、香橼皮、炒二芽、内金、香附、五味子各10g，甘草、柴胡8g，茅根30g。二诊述腹胀好转，精神好转，肝区仍不适，饮食睡眠可，二便调，守上方加泽泻，牛膝各10g。后继服一月余，复查肝功能正常，彩超未提示腹腔积液，患者一般状况好，肝区不适，余无明显不适，后以鳖甲煎丸随中药汤剂合用至今，肝功能控制可，一般情况稳定。
二、 肝阴虚损证
自身免疫性肝炎起病隐匿，疾病初起时症状不典型或无症状，多数患者确诊本病时多已出现肝硬化；有些病人虽无肝硬化状况，但伴随有其他自身免疫性疾病，如干燥综合征等。临床症见：消瘦乏力，纳差口干，肝区甚至两胁隐隐不适，两眼干涩，头目眩晕，失眠多梦，或见腰膝酸软，舌红苔少，脉弦细，数或不数，辨证以肝肾阴虚。此多因肝郁不达，郁而化热，热燥灼阴，久而自戕，木失濡润，甚则累及肾水之故。治疗上，以其肝阴虚损施以养阴疏肝之法，然肝阴不足多损及其母，故临床应视其肝阴虚与肾阴虚状况，以及血燥与否，酌选加味一贯煎，滋水清肝饮加减治之。
案二：王XX，女，66岁，2010年11月3日初诊。患者2010年10月因“肝区不适月余”入普爱医院住院，入院后完善相关检查，诊断：1.自免肝肝硬化，失代偿期；2.高血压病三级；3.高脂血症；4.腰椎病。未行激素治疗，经对症支持治疗后出院。刻下肝功能：ALT:74U/L，AST96 U/L ,GGT620 U/L，TBIL21.3umol/L,DBIL10.8umol/L；BP:145/70mmHg。症见：肝区不适，口干欲饮，食欲欠佳，失眠多梦，大便干，不畅，腰痛，时心慌，舌暗红，苔薄白，脉弦细。治以养阴柔肝，方以加味一贯煎加减：沙参、枸杞、熟地各15g，川楝子、当归、麦冬、郁金、白芍、木香、五味子、炒二芽、内金各10g，薏仁、茵陈各30g，甘草6g。后随症加减用药，间以五酯胶囊或鳖甲煎丸辅助治疗，至11年1月24复查，肝功能基本正常，血常规：WBC：3.18x109/L，患者一般情况可，未述明显不适。以上方加黄芪15g继续治疗，至今情况稳定。
三、肝阳不足证
有些患者，精神萎靡，面色不华，情志抑悒，纳呆食少，脘腹胀满，两胁不适，甚至黄疸，双下肢水肿，舌暗红或暗淡，苔薄白，脉弦细或沉细，临证数法无效，后笔者虑其精神萎靡，面色不华，纳呆等症，思张锡纯“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验”之语，以黄芪为君，桂枝为佐，随症加减组方，如兼见肾阳虚加以肉桂、苁蓉，脾阳虚加白术、党参、山药等，收效甚显，思及张锡纯“…知系肝阳不振，投以黄芪一两，桂枝尖三钱，数剂而愈…”之说，故以肝阳不足为证,与各同道贤达探讨学习。
案三：郭XX，女，59岁，2011年7月26日初诊。患者于2011年1月份发现巩膜皮肤黄染，先后入中山医院、同济医院住院治疗半年。2011-4-14同济自身免疫学检查：抗核抗体阳性，抗SSA抗体弱阳性，余阴性；血常规：WBC 2.87x1012/L；肝功能：ALT 57U/L，AST 97U/L,GGT 762 U/L，TBIL 136.5.3umol/L,DBIL 111.9umol/L。2011年4月协和PET-CT示：1.肝左外叶肝内胆管及肝门区肝总管轻度扩张、2.脾大。确诊为自身免疫性肝病：AIH+PBC，行常规激素治疗后效果不佳，后加用环磷酰胺，甲氨蝶呤，效果仍不理想，后患者自行出院。出院时ALT 74U/L，AST 73U/L,GGT 922 U/L，ALP 347U/L，TBIL 226.3umol/L,DBIL 183.8umol/L。患者刻下：精神萎靡，体倦乏力，口苦，食欲不振，两胁不适，胸胁压缚紧箍感，时胸闷，巩膜、皮肤黄染，满月脸，双下肢微浮，舌淡红，苔薄白，脉沉细。初诊拟疏肝理脾以逍遥散加茵陈、香附、田基黄、垂盆草、炒二芽、内金、木香、鸡骨草7剂，另嘱患者停用免疫抑制剂，仅维持强的松24mg/d治疗。二诊时症情同前，药后无明显改善，以黄芪20g配伍茵陈五苓散，加香附、郁金、柴胡、丹参、厚朴、青陈皮、甘草为方7剂。药后患者精神好转，两胁不适稍减轻，双下肢肿减轻，继服7剂后检查血常规：WBC 8.40x109/L；肝功能：ALT 77U/L，AST 86U/L,GGT 901 U/L，ALP 318U/L，TBIL 140.1umol/L,DBIL 121.8umol/L。后以补肝益阳，利胆化瘀为法治之，疗效满意。
四、小结
笔者认为，“邪之所凑，其气必虚”，自身免疫性肝炎总以“虚”为先，患者素体虚弱，正气不足，复因情志、饮食、劳倦等所伤，则正虚邪生，从而导致免疫功能障碍而发病。
自免肝为病，首先损及肝气，肝气不足而肝郁气滞，多见木不疏土之肝脾不和，脾土既伤，则后天无以滋养濡润脏腑，“土瘠木痿”而为病，故宜疏肝理脾，逍遥散加减治之。又“肝之余气泄于胆”，肝脏气不足，可致腑气不通，胆汁疏泄失常而见黄疸之象。临床不宜大剂量清热解毒之药，以茵陈、厚朴之类通腑退黄即可。
如木郁日久，则久而自戕，气郁则热，热而内灼阴血，故而患病日久多以肝阴亏虚，阴虚血热之象为见，肝病日久损及肾阴，肾水不足，则水不涵木，肝阴受损益甚，是故，当详审其证，滋阴养肝为要，兼以补肾养血之法。肝藏血，肝阴不足，则血虚而燥，肝气不畅，血多瘀滞，日久则肝硬化，临床选用化瘀之法，当以补气为先，活血化瘀并用。
而肝阳虚之说，当溯源于肝脏特点，肝属木，其母水，其子为火，乃“阴尽阳生之脏”；肝藏血舍魂，喜条达、主疏泄，体阴而用阳。故而，肝阴、肝阳一为体、一为用，体用相合，阴阳俱充，肝脏之藏血、疏泄功能方可正常。若肝阴充养，肝阳不足，则肝脏疏泄异常，见情志抑郁，肝脾不和，气血不调等症，阳虚为气虚之渐，肝阳既虚，则胆腑不通益甚，病患黄疸之象更显。《脾胃论》曰：“胆者，少阳之春生之气，春气升，则万物化安，故胆气春升，则余脏从之”，又“凡十一脏取决于胆”，胆腑既淤，则诸脏腑受损，患病之肝更甚，此或可解释为何AIH患者多伴有PBC。而对于此类患者治疗，笔者以为当以黄芪、桂枝等补肝益阳为主，随证处方，随症加减。
综上，自身免疫性肝炎病因病机以“肝虚”为主，或气、血虚弱，或阴、阳虚损，临证当详慎辨治，补虚为要。又有血瘀，气滞，脾虚，肾亏，胆淤等兼证，又当详审，于补虚的基础上对证处方。然现代医学对于AIH的病因、机制尚未完全阐明，中医对本病的认识探讨也刚刚起步，尚缺乏统一的因机认识、证治分型、治疗方案以及疗效标准等，笔者在此抛砖引玉，愿与同道共探之。
参考文献
［1］徐国光，巫善明.2010年美国自身免疫性肝炎诊疗指南.世界感染杂志，2011,11（1）：18-20
［2］刘士敬.中医治疗自身免疫性肝炎的思路.中国中医药现代远程教育，2010,8（8）：1.
