500例肺栓塞肺栓塞３２例临床分析

时间：2019-01-26 04:46:46　来源：达达文档网本文已影响人

　　摘要目的：分析肺栓塞(PE)患者的基础疾病、误诊原因及诊治方法。方法：对32例PE采用回顾性临床分析。结果：PE以老年患者居多，基础疾病以心肺血管疾病最多见，其次为下肢静脉血栓形成和骨科手术。临床表现呈多样性、非特异性，常易漏诊、误诊。误诊原因主要为对肺栓塞认识不足，警惕性不高，诊断手段落后。采用多种诊断手段与临床表现相结合可提高诊断率，降低误诊率。抗凝、溶栓治疗效果显著。结论：肺栓塞仍然是一种误诊率高的疾病，对PE的诊疗认识有待进一步提高。�
　　关键词肺栓塞临床表现诊断治疗误诊�
　　
　　资料与方法�
　　
　　1992年6月～2008年4月收住的PE患者32例，男21例，女11例，年龄22～75岁，平均48±12岁；急性PE14例，慢性PE18例；病程1天～0.5年。�
　　症状体征：同时有PE三联征(胸痛，呼吸困难，咯血)者仅4例(12.5%)；不典型呼吸困难，胸闷，心悸者23例(71.9%)；晕厥6例(18.8%)；猝死4例(12.5%)。体征多为呼吸急促，心动多速，各占65.6%和56.3%；有下肢静脉曲张者11例(34.4%)；肺部�音者12例(37.5%)，发热6例(18.8%)，下肢水肿12例(37.5%)，其中单侧水肿6例(18.8%)。�
　　X线征象：17例患者经胸部X线检查，14例出现不典型肺部阴影，3例有少量胸腔积液，6例有肺动脉干增宽，3例正常。�
　　心电图：有典型SⅠQⅢTⅢ者仅3例(9.4%)，而绝大多数表现为非特异性ST-T改变，窦性心动过速，心房颤动，不完全右束支传导阻滞，电轴右偏，肺型P波等。�
　　血气检查：23例患者治疗前行血气检查，其中Ⅰ型呼衰9例(39.1%)，Ⅱ型呼衰2例(8.7%)。70mmHg>PaO�2>60mmHg 7例(30.4%)，80 mmHg>PaO�2>71mmHg 3例(13.0%)，PaO�2>80mmHg 2例(8.7%)。�
　　超声检查：26例患者中17例发现下肢静脉有血栓形成，9例有右心房室扩大，7例有肺动脉高压。�
　　D-二聚体(D-dimer)检测：32例患者均抽血作此项检查，26例D-dimer>500μg/L，阳性率81.2%；2例>200μg/L，4例阴性。�
　　放射性核素通气/肺灌注扫描：9例行此项检查，5例报告有通气正常而肺动脉呈灌注缺损，诊断率55.6%。�
　　增强CT扫描：11例患者进行此项检查，均报告有肺动脉血栓形成，诊断率100%。�
　　治疗与预后：一旦确诊PE，立即给予抗凝或溶栓等治疗，临床效果显著。治愈3例(9.4%)，好转25例(78.1%)，猝死4例(12.5%)。猝死4例中，骨科手术2例（术后2～3天），普外科手术1例（术后8天），孕产妇1例。猝死4例均做尸检，证实为肺动脉血栓栓塞3例、羊水栓塞1例。�
　　统计学处理：计量资料以均数±标准差表示；计数资料以率和构成比表示。�
　　
　　结果�
　　
　　PE常见于各科疾病，本组32例中骨科手术10例(31.3%)，普外科手术1例(3.1%)，外伤5例(15.6%)，下肢静脉曲张11例(34.4%)，高血压2例(6.3%)，肺心病6例(18.8%)，冠心病10例(31.3%)，糖尿病9例(28.1%)，腹部手术3例(9.4%)，风心病4例(12.5%)，心力衰竭5例(15.6%)。�
　　误诊情况：32例中有20例误诊为其他疾病，总误诊率62.5%，其中慢性PE误诊占75.0% (15例)，急性者占25.0%(5例)。误诊为心绞痛10例（31.3%），心肌梗死4例（12.5%），急性心肌炎、肺部感染各2例，各占6.3%；心衰、肺心病各1例，各占3.1%。�
　　
　　讨论�
　　
　　国内研究发现，有50%～70%的下肢深静脉血栓(DVT)形成者可能发生肺栓塞［1］。对于有慢性心肺疾病、下肢静脉曲张、静脉炎或手术后患者，只要患者有胸闷、呼吸困难等症状，均应警惕PE的发生。对手术患者，要提高对DVT及PE的认识，加强预防措施，如合理应用抗凝药、止血药，鼓励活动，避免长期卧床制动等。�
　　肺栓塞的临床症状虽缺乏特异性，但发病常表现为突发性呼吸困难、胸膜炎样胸痛、咯血、右心功能恶化、晕厥、休克，不能用其他疾病解释，对PE诊断有一定意义，特别是有高危因素病例出现以上症状，更有意义。而临床所谓典型的“肺梗死三联征”，在临床病例中出现率不高，故诊断意义并不大。体格检查应注意有无肺动脉高压和右心功能不全体征，如颈静脉充盈或怒张、P2>A2、三尖瓣收缩期杂音、肝肿大、下肢凹陷性水肿等［2］。�
　　PE患者多数心电图、X线表现也不典型，它们的价值在于排除其他相关疾病。D-dimer检测敏感性高而特异性低，故可将其作为一种排查手段。假阴性可能与以下因素相关：①如患者血栓性疾病病史较长(>14天)，纤溶活性的丧失，D-二聚体水平可能正常。②如果栓子较小，如腓静脉血栓、亚肺段的PE等，血浆D-二聚体水平可能正常。 �
　　螺旋CT肺血管造影目前作为诊断PE的首选，具有安全快捷、敏感性特异性都好，并且可以同时检查DVT和肺的其他病变等优点［3］，值得在PE诊断中推广使用。�
　　文献报道未被诊断的PE病死率为60%，未经治疗的PE病死率为30%～40%，诊断后经治疗病死率为7%～10%［4］。本组PE4例死亡，死亡率12.5%，可能与本组抗凝、溶栓治疗，临床效果显著有关。�
　　PE猝死率高，易与心脑血管疾病混淆，应提高对此疾病的认识，综合考虑和分析病人的临床表现及结合各项检查结果，及时诊治，才能有效地降低误漏诊率和病死率，减少医疗纠纷。�
　　
　　参考文献�
　　1 洪昭光,张维君,房芳.肺栓塞的流行病学.中华心血管杂志,2001,29(5):260-261.�
　　2 何权瀛,谭星宇.肺栓塞与肺血栓栓塞症.新医学,2006,37(9):565-566.�
　　3 刘双.肺栓塞诊断治疗的研究进展.心脏病学实践2007.北京:人民卫生出版社,2007:476-477.
　　4 孔丽丽.46例肺栓塞临床诊治分析.首都医药,2006,7:32-33.�

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