吉林省推进分级诊疗制度建设的效果、问题与对策

摘      要：党的十九届四中全会明确提出了“深化医药卫生体制改革，健全基本医疗卫生制度”的行动目标。分级诊疗制度建设是新阶段我国医药卫生体制改革的重点，也是“第一要务”。推动医药卫生体制改革不断走向深入，实现医疗卫生服务高质量发展，需要对分级诊疗制度建设存在的问题进行深入探究。本文在分析吉林省推进分级诊疗制度建设取得的效果和存在问题的基础上提出以下建议：推进分级诊疗制度建设需要从提升分级诊疗制度运行效果、加大公立医院改革力度、提升基层医疗卫生机构服务能力、深化医疗保障制度改革、推动“互联网+分级诊疗”等方面进行。

关  键  词：医药卫生体制改革;基本医疗卫生制度;医疗卫生服务体系;基层医疗卫生机构;分级诊疗

中图分类号：R197.1        文献标识码：A        文章编号：1007-8207（2020）12-0031-12

收稿日期：2020-10-08

作者簡介：古天姣（1983—），女，辽宁抚顺人，中共吉林省委党校（吉林省行政学院）政治学教研部副主任，副教授，研究方向为基层治理与政府公共服务。

基金项目：本文系吉林省科技厅软科学项目“吉林省推进分级诊疗对策研究”的阶段性成果，项目编号：20200101083FG;吉林省委党校一般课题“加快推进吉林省城市治理体系和治理能力现代化研究”的阶段性成果，项目编号：2020YB11。

近年来，随着我国国力的不断提升和群众对于民生问题的日益关注，党和政府将民生问题作为工作重点，医疗卫生服务更是其中的重中之重。在2009年“两会”期间，“医药卫生体制改革”被纳入讨论议程，随后财政部投入了8500亿元推动医药卫生体制改革。党的十九大报告强调：“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。”[1]国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出：“建立科学合理的分级诊疗制度。坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”[2]扎实推进分级诊疗制度建设，不断完善分级诊疗制度，标志着我国医药卫生体制改革进入了新阶段，医疗卫生服务发展模式开始转型。

一、分级诊疗及整体发展脉络概述

（一）分级诊疗溯源与核心要义

分级诊疗的概念可以追溯到20世纪50年代。1957年，世界卫生组织（WHO）对于医疗卫生服务进行了整体分级，将其分为初级保健、二级医疗、三级医疗，也可以分为全科医疗和专科医疗，但这只是对于医疗卫生服务进行的简单分级。从后期发达国家和地区分级诊疗制度发展的实践看，分级诊疗通常是由初级卫生保健机构全科医生或家庭医生进行首诊并对一般性健康问题作出诊断和治疗，对需要进一步诊疗的病人再根据实际病情和治疗需要，转诊给上级医疗机构专科医生进行进一步诊疗或住院治疗，在专科诊疗结束病情进入恢复阶段再转回初级卫生保健机构或康复机构进行康复或后续跟踪治疗。

为了扭转大医院人满为患、基层医疗卫生机构门可罗雀的局面，解决群众看病难、看病贵的问题，借鉴发达国家和地区分级诊疗的经验做法，2015年，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》）明确提出以制度建设为核心，建立符合国情的分级诊疗制度，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。[3]即可以将分级诊疗的核心要义概括为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。一是基层首诊。当群众遇到健康问题时，首先自愿到临近基层医疗卫生机构进行初次诊疗。二是双向转诊。在初诊后基层医疗卫生机构根据患者病情需要，将其转到上级医院专科门诊，在病情稳定恢复阶段或康复阶段下转到基层医疗卫生机构或康复中心。三是急慢分治。病情较为复杂或急危重症患者要及时安排到上级医疗机构或综合性医院进行救治，对一些慢性疾病要提供更为科学、适宜、连续的诊疗服务，既可以到大医院就诊，也可以在病情稳定的状态下到基层医疗卫生机构进行长期诊疗。四是上下联动。不同级别的医疗机构形成较为顺畅的转诊流程，通过多种方式促进上级优质医疗资源下沉，全面提升中小医院医疗卫生服务能力，构建分工协作、功能互补、配置合理的医疗卫生服务体系。

由此可见，分级诊疗并不是对医疗机构的简单分级，也不是强行要求患者按照医疗机构的不同级别分级就诊，而是针对患者不同的病情和不同的需要提供不同级别的医疗卫生服务。换言之，分级诊疗就是充分利用各级医疗资源，实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的目标，从而通过各级医疗机构的合理分工、整体协作，避免出现医疗资源浪费和利用不足等现象。

（二）我国分级诊疗的整体发展脉络

目前，分级诊疗是我国医疗卫生服务体系建设的重要内容，也是实施“健康中国”战略的核心制度安排。我国分级诊疗的整体发展历程同国家政治、经济、社会制度以及经济社会发展水平密切相关。从制度建设的角度出发，分级诊疗大致可以划分为四个阶段。

第一阶段，以三级医疗卫生服务体系和医疗保障制度为基础的分级诊疗雏形（1949—1978）。新中国成立后，为了解决群众看病问题，我国政府借鉴其他社会主义国家的经验，根据自身实际着手建立了三级医疗卫生服务体系。1951年，《中央人民政府卫生部公布令》提出：中央及各行政区卫生部门应有计划地健全和发展全国现有的卫生院所，使其适应当前的卫生工作与任务。之后，政府通过改建的方式建立起多种规模的医院，将大量个体医疗卫生机构和联合诊所改建成街道卫生院。到1952年全国建起卫生院2123所，1957年底全国区卫生所达到1.3万所。[4]在城市建立市、区两级医院和街道卫生所，由此构建了市、区、街道三级医疗卫生服务体系;在农村，通过新建和改造大量医疗卫生机构，构建了县、乡、村三级医疗卫生服务体系。上世纪60年代，在人民公社化运动和1965年提出的“把卫生工作的重点放到农村去”的号召下，国营公社卫生院和集体办卫生院逐步建立并发展。

在三级医疗卫生服务体系建立的同时，通过计划经济时期的醫疗保障制度对就诊和转诊进行较为严格的管理，从而形成了“小病不出村，大病不出县，疑难危重到大医院”的整体就医格局。由此可见，在计划经济时期，逐步建立起了较为健全的医疗卫生服务体系，同时确立了以公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为基础的医疗保障制度，计划经济时代的分级诊疗雏形开始形成。

第二阶段，逐步松动的分级诊疗制度（1979—1996）。改革开放后，在市场经济大潮下，我国医疗卫生服务体系受到了冲击，原有分级诊疗制度逐步松动。在城市，医疗卫生服务日益市场化，大量公立医院被推向市场。上世纪80年代，在卫生部的统一部署和安排下，全国开展了县和县以上城市医疗机构改革。在改革过程中，医院获得了更大的自主权。为了提升在市场经济中的竞争力，医联体建设快速兴起。1986年，全国建立医联体184个。[5]1994年卫生部下发的《医疗机构设置规划指导原则》提出：按照三级医疗预防保健网和分级医疗的概念，设置层次清楚、结构合理、功能到位的一、二、三级医院，建立适合我国国情的分级医疗和双向转诊体系。[6]但是，在指令性社会管理体制下，公立医疗机构条块分割管理，各行业、社会群体有自身的医疗机构，存在功能错位现象，按区域进行规划很难。在农村，乡镇卫生院原有的功能逐渐减弱。以提供公共卫生和基本医疗卫生服务为主的农村基层医疗卫生机构面临市场竞争，医疗卫生服务收费日益增加，导致可及性降低。

第三阶段，探索重建的分级诊疗制度（1997—2008）。城市社区医疗卫生服务从1997年开始探索发展。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（以下简称《决定》）明确提出，发展社区卫生服务，把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度。《决定》除了提出发展社区卫生服务外，还对农村医疗卫生服务进行了整体制度安排，提出将加强能力建设、硬件建设和所有制改革作为县医院、乡镇卫生院和村卫生室的发展目标。随后，国家又通过一系列制度安排明确了县、乡、村医疗卫生机构的功能定位、发展方向，构建了农村医疗卫生服务体系的整体框架。2006年，国务院办公厅印发的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中第一次在国家政策层面提出建立“分级诊疗和双向转诊制度，探索社区首诊制度试点”。

在这一时期，我国先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。这三种制度构成了我国基本医疗保险制度体系，同时也给予个人较大的自主就医选择权。不同医疗机构的报销比例差距较小，对于个人就诊就医行为影响不大。

第四阶段，新医改以来的分级诊疗制度（2009至今）。虽然市场化使我国城市高水平医院不断增加，但这种“高水平、低覆盖”的格局所呈现的弊端越来越明显，大量患者都涌向了大城市的大医院，基层医疗卫生机构则很少有患者，群众看病难、看病贵的问题不断凸显。为此，我国开始推动分级诊疗制度建设。在城市，按照功能定位将医疗机构划分为三级并实施分级管理;在农村，推动县、乡、村三级医疗卫生机构之间的协作发展，强化农村医疗卫生服务体系建设。通过医疗卫生机构评审等相关政策，要求不同级别的医疗卫生机构分工协作，发挥自身的功能和作用。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将不断完善医疗卫生服务体系作为重要目标，并提出“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”[7]虽然从理论上提出建立分级诊疗模式，但实际上各级医疗机构并没有按照自身级别、自身功能定位从事医疗卫生服务。其根本原因在于我国大部分医疗机构都是政府办非营利性机构，由于经济发展、政府财力有限等原因，政府对于非营利性医疗机构的投入难以保证其正常运行。因此，各级医疗机构是竞争关系，无法按照分级诊疗的预定目标实现分工协作，使得本应承担疑难危重患者治疗工作的医院却承担了大量的诊疗任务。自2009年以来，医院诊疗人次呈现较为稳定的增长态势，其中三级医院诊疗人次占医院诊疗人次的比重也在逐年上升。

为了解决这些问题，2014年，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》提出：“制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。”[8]之后，很多省份也制定了相应的分级诊疗实施政策，由此分级诊疗从理论探讨走向现实推动。2015年国务院办公厅印发的《指导意见》要求公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，并且鼓励一些有条件的地区按照自身实际增加分级诊疗试点。2016年，国家卫计委明确了270个分级诊疗试点城市名单。随后，分级诊疗在全国范围开始推动实施。2015年，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）;2016年，中共中央国务院印发并实施《“健康中国2030”规划纲要》，由此不断完善双向转诊模式，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的目标成为我国新阶段医药卫生体制改革的重点。

二、吉林省推进分级诊疗制度建设取得的效果

分级诊疗制度是可以有效缓解群众“看病难”、优化就医流程、形成就医秩序、降低医疗费用及合理利用医疗资源的一项惠民制度。吉林省从2014年开始谋划布局分级诊疗，主要围绕落实医院功能定位、提升基层医疗卫生服务能力、提倡合理就医理念等方面采取措施。同时，不断推动政府主导的医疗联合体、医学远程会诊、家庭医生签约服务等制度设计。为了解吉林省推进分级诊疗制度建设的整体情况，笔者进行了专题调研，并选取长春市、吉林市和四平市等部分地区进行实地调研。

（一）坚持多措并举，解决看病费用增长问题

减轻群众就医的经济负担是实施分级诊疗的目的之一。吉林省在实施分级诊疗的同时，也开始推行公立医院药品零加成制度并不断完善基本药物制度，以助力双向诊疗制度和分级诊疗制度建设。虽然现阶段还未从整体上解决医疗费用增长问题，但药品费用大幅降低、个人就医费用有所减少、医院收入结构日趋合理。一是药品费用大幅降低。门诊和住院患者药品费用大幅降低。与2017年相比，所调研的公立医院门诊患者次均药品费用从药品零加成前的109元下降到2018年的85元，门诊患者次均费用减少24元。住院患者次均药品费用从药品零加成前的5920元大幅下降到2018年的4500元，住院患者次均药品费用减少1420元。二是就医费用有所减少。与2017年相比，门诊患者次均就医费用从药品零加成前的288元下降到2018年的240元，门诊患者次均就医费减少48元。住院患者次均就医费用从药品零加成前的10598元下降到2018年的8588元，住院患者次均就医费用减少超过2010元。三是收入结构日趋合理。与2017年相比，在公立医院实现药品零加成改革后，医院收入结构出现了实质性变化：药品收入占医院总体收入的比重在不断下降，医疗卫生服务所占比重有所提升。根据实地调研的医院收入数据显示，2018年药品占全年总收入的30%，比前一年下降了2%;大型设备检查检验占全年总收入的7%，比前一年下降了0.5%;医疗技术服务方面的收入占全年总收入的32%，比上一年提升了2%。

（二）稳步推进医联体建设，构建医疗资源共享协作网

為了推动医疗资源下沉，切实实现就医群众双向转诊，近几年，吉林省大力推动医联体建设，由政府主导组建跨区域、分层次、多形式的医联体。以设区的市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源的分布情况分为若干网格，每一网格由医疗集团或医共体负责医疗卫生服务建设布局。设区的市成立城市医疗集团，县域以县级医院为龙头成立县域医共体，并构建专科联盟和大医院面向基层的远程医疗协作网。同时，在吉林省内重点推动五大医联体建设，以吉林大学第一医院、第二医院、中日联谊医院、吉林省人民医院、延边大学附属医院等五家综合性医院为龙头，带动周边9个市（州）、43个县（市）医院建立医联体。在推动公立性医联体发展的同时，鼓励私人、社会办医机构加入到政府主导的医联体建设中，形成政府主导、社会参与的格局。到2018年底，全省实现了各级医联体建设全覆盖，公立医院全部参与医联体建设，民营医院参与率为19.46%，并在市以上依托临床重点专科组建专科联盟160家。从调研数据看，医联体建设已初见成效，上级医院向基层医疗卫生机构下派专家数快速增长。到2018年底，全省五大医联体牵头医院向下级医院派驻医疗队2332次，诊疗患者7.6万人次。[9]同时，省内重点建设的五大医联体龙头医院向基层医疗卫生机构派驻医院管理人员295人、医务人员3011人，接收下级医院进修人员354人，实现了优质医疗资源向基层下沉的目标。

（三）构建分级诊疗制度框架，逐渐实现有序就医

当前，吉林省已初步建成分级诊疗制度框架，形成了城市“三级医院诊断，二级医院治疗，一级医院管理”的慢病管理模式和农村“明确功能定位，确定诊疗病种，医保差别支付，评价服务能力”的分级诊疗模式。一是明确功能定位。吉林省在完善双向转诊制度过程中，重点打通向下转诊通道。三级医院制定转诊标准、规范转诊流程，对于一些病情轻微、稳定以及后续治疗方案明确的患者向下转诊，从而引导术后恢复期、危重病稳定期、急性病稳定期的患者前往下级医疗机构实施后续诊疗。形成大医院主要救治急性疑难危重患者，基层医疗卫生机构问诊常见病、多发病、慢性病的格局。目前，吉林省二、三级医院已全部建立双向转诊通道，每年由二、三级医院向基层医疗卫生机构下转的人数不断增加，2019年下转增长率达到10%以上。二是明确界定分级诊疗病种。对于分级诊疗，2016年国家卫计委提出了医疗服务“小病不出乡，大病不出县”的目标，但究竟什么属于“小病”，什么属于“大病”，相关政策并没有作出明确解读。为此，吉林省在对公立医疗机构级别和功能进行明确界定的基础上，按照国际疾病分类编码（ICD-10）创新性地提出吉林省基层医疗卫生机构诊疗病种参考目录，包括县级医院600种、乡镇卫生院43种、村卫生室30种、外请专家在县域内诊疗27种的病种参考目录。同时要求各地按照医疗机构的实际能力和前三年发生的诊疗病种，在省基层医疗卫生机构诊疗病种参考目录的基础上进行删减。“小病不出乡、大病不出县”的“小病”“大病”有了明确界定，使得基层在实施分级诊疗的过程中有了可遵循的标准。三是实行分级诊疗医保差别支付。有学者认为，在推进分级诊疗制度建设的过程中，基层首诊是首要实现目标。为推动实现基层首诊，吉林省通过医保措施进行医疗卫生服务分级定价、分级收费，即以按照病种付费为主的多元复合型医保支付方式。目前，已有119种病种纳入其中。对于能在基层医疗卫生机构就诊的病种，患者如选择在基层诊疗，其医保报销比例可以比前往上一级医院诊疗提高20%。对医保按服务单元收费的政策进行改革，取消下转患者当次在基层医疗卫生机构住院起付线，促进不同级别医疗机构间的有序转诊。也就是说，在保证群众基本医疗卫生服务权益的基础上，利用医保支付的杠杆调节作用引导广大群众前往基层医疗卫生机构问诊，从而实现基层首诊。四是建立分级诊疗考核评价制度。为了保证分级诊疗制度能够在基层落地实施，吉林省制定了分级诊疗制度建设、医联体建设工作目标和进度要求，并下发了《关于开展2018年度分级诊疗考核评价工作的通知》和《关于进一步加强医联体建设工作的通知》，通过建立分级诊疗和医联体建设考核评价制度，推动任务台账的建立，不断加强政府对于分级诊疗制度建设和医联体建设的跟踪指导和工作开展情况的全面督导检查。将跟踪以及督导检查结果纳入到医院评价和大型医院巡查内容之中，从而确保吉林省分级诊疗制度建设和医联体建设能够按照整体进度要求实现预期工作目标。

（四）提升基层医疗卫生机构综合能力，夯实分级诊疗制度实施基础

一是实施基层医疗卫生机构改革。分级诊疗制度能否取得实施效果关键在于基层医疗卫生机构是否能够承担起首诊任务，这也是实施分级诊疗的基础。从2011年起，吉林省开始全面推进基层医疗卫生机构综合改革。经过近十年的发展，吉林省的基层医疗卫生机构综合改革取得了实际效果。在综合改革前，吉林省有政府办乡镇卫生院790所，城市社区卫生服务中心254个。考虑到群众就医的实际需求和乡镇撤并的现实情况，吉林省对于乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行了整合和新建，最终核定基层乡镇卫生院784所，城市社区卫生服务中心202个。目前，吉林省正在通过多种方式提升基层医疗卫生机构的服务能力，在每个乡镇建设一所标准化乡镇卫生院，在每个街道范围或每3-10万居民区范围内设置一所社区卫生服务中心，在每个村建设一所标准化村卫生室。二是强化基层医疗卫生人才队伍建设。到2019年，吉林省医疗卫生机构在职人员近15万人，其中医疗机构在职人员占85.89%，公共卫生机构在职人员占11.71%，医学院校在职人员占2.4%。过去五年，吉林省医疗卫生机构流入人数明显大于流出人数。为了解决基层医疗卫生机构人才职称瓶颈问题，2018年，吉林省人民政府办公厅出台了《关于改革完善基层医疗机构卫生专业技术人员职称评审和岗位管理制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），对于服务基层的城市医院医生实施新的职称评聘政策。基层引进的中高级医疗卫生人才和长期在基层服务的医疗卫生专业技术人员可以不受所在机构专业技术职数限制，特设岗位进行聘任。同时，不断完善基层医疗卫生专业技术人员薪酬制度，基层医疗卫生机构根据自身实际情况确定基础性工资和绩效工资比例。到2018年底，全科医生转岗培训1037人，住院医师规范化培训合格1676人，招收各类农村订单定向免费医学生465人，招聘全科特岗医生225人。[10]三是推动远程医疗平台建设。为了推进分级诊疗制度和医联体建设，吉林省投入了2150万元，对于省内不同区域优质的医疗资源进行整合，从而建立了涵盖全省范围的五大医联体，将9个市（州）、43个县（市）的医疗资源联通起来，建立了包含355家乡镇卫生院的“四级互联互通”医疗卫生服务网络。同时，明确了依托医联体建设的远程会诊收费标准，解决了医保支付方式等现实技术问题。不断推动“互联网+分级诊疗”建设，在全省所有贫困县实现了远程医疗卫生服务全覆盖，使广大群众不受奔波劳累之苦即可享受到高水平医疗卫生服务，实现了优质医疗资源向基层延伸。到2018年底，已有414家医疗机构并入全省“四级互联互通”医疗服务网，开展远程会诊213例，从根本上缓解了群众看病难、看病贵问题。

三、吉林省推进分级诊疗制度建设存在的问题

分级诊疗是基于不同疾病的特点和差异、不同医疗机构明确的分工和定位而进行的差异化诊疗服务，从而实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的目标。在推进过程中，分级诊疗的实施效果需要不同医疗服务主体、医疗供需双方的相互配合。其中，包括医院要“放得了”、基层要“接得住”、患者要“信得过”、信息要“连得起”等。从目前来看，吉林省在推进分级诊疗制度建设的过程中虽然取得了较好的成效，但在总体上与预期目标还有一定的差距，推进过程中仍存在一系列问题，即分级诊疗制度尚未得到全面有效落实。

（一）“放不了”：大医院虹吸效应依旧明显

我国医疗卫生事业在相当长一段时间都呈现“高水平、低覆盖”的格局：一方面，许多大城市尤其是特大型城市的医疗卫生服务投入越来越大，大医院引进了世界上先进的医疗设备，吸纳了高新技术、优秀人才，有的还聘请了世界级优秀医生，为患者提供高水平的医疗卫生服务;另一方面，一些偏远落后地区尤其是边远农村地区缺医少药的问题仍没有得到根本解决。这种不平衡的发展带来的问题是：本应主要接收急危重患和疑难杂病的大医院，在实际发展中基于收入效益等考量，普遍存在“大小通吃”的现象，甚至不断加快自身的扩张，引进设备、增加床位和医疗卫生人员等。目前，我国约有70%的医疗卫生服务需求来自于基层，但从实地调研地区的数据看，到2019年末，所调研地区医院床位是基层医疗卫生机构床位的4倍多，医院床位增长率是基层医疗卫生机构的7倍多，医疗卫生人员数量的增长率也远远高于基层。大医院无论是床位数、医务人员数量还是诊疗人次都处于绝对优势。大医院的不断扩张产生了聚集效应，不仅虹吸基层患者和医疗卫生人才，也造成了优质医疗资源的浪费。目前，所调研地区大医院应由基层医疗卫生机构承担接诊工作的常见病、多发病的诊疗比例达到50%以上。由此可见，在推进分级诊疗制度建设的过程中，大医院的门诊数量和整体收入会受到较大影响，很多地区仍存在医院“不愿放”的现象。

（二）“接不住”：基层医疗卫生机构综合能力不足

从调研结果看，吉林省在全面推进基层医疗卫生机構综合改革后基层医疗卫生机构呈现“三高两低”的特点。“三高”：财政补助逐年提高、人员经费逐年提高、人均医药费逐年提高。“两低”：一是门急诊人次数量增幅低。从统计数据看，尽管改革后采取许多措施鼓励患者到基层医疗卫生机构就诊，如提高新农合门诊报销标准、实行慢病门诊报销、合理调整医院布局更方便就医等，政府办基层医疗卫生机构门急诊人次总量有所增加，但门急诊人次数增幅较低。二是住院床日数低。部分地区住院床日数均呈下降趋势。“三高两低”表明分级诊疗没有实现预期目标。究其根源，基层医疗卫生机构虽然是分级诊疗制度的受益者，但由于其医疗资源有限、基础设施设备落后、全科医生严重缺乏，无法承接相应的医疗卫生服务，导致就诊患者流失。

同时，吉林省基层医疗卫生机构存在人才流失问题。对过去五年全省医疗卫生机构人员流动情况进行统计发现，医疗卫生机构人员流动呈现基层向县级、县级向地市级、地市级向省级（省会城市）逐级流动趋势。基层医疗卫生机构人员通常由条件相对较差的乡镇卫生院流出到条件相对较好的乡镇卫生院，有能力的则流向县级医院或者待遇较好的民营医院，人才逐级流失。究其原因，主要因为基层医疗卫生机构人员工资待遇低，工作压力大，接受继续教育机会少，基层医疗卫生机构基础设施较差、设备简陋。虽然《实施意见》中的规定解决了一部分基层医疗卫生机构人员职称问题，但该政策未覆盖到市属区级医疗机构以及基层公共卫生机构。基层医疗卫生机构由于自身医疗资源有限，因而在保证基本收入的情况下对于病情较为复杂或病情较重的患者往往不愿意或者没有能力接诊。同时，很多患者对基层医疗卫生机构的医生也不信任，一般会跳过基层直接选择到大医院就诊。换言之，分级诊疗制度的实施缺乏基础的“守门人制度”保障。

（三）“信不过”：患者在就医问题上有“趋上”惯性

在市场经济条件下，医疗卫生服务是资源配置性市场，在整体上按照市场调节机制来运行。也就是说，在医疗卫生服务市场患者具有就医自主权，可以自主选择医疗机构、医生等。在这种以市场为主导的医疗体系中，群众形成了较为固定的就医观念和习惯，很难在短时间内被完全打破，这也是我国在推进分级诊疗制度建设过程中面临的最大阻力。近几年，吉林省政府对于基层医疗卫生机构的基本设施、医疗设备等硬件投入巨大，基础设施和设备不断更新，但基层医疗卫生机构医生的整体素质和能力依旧与大医院医生有较大差距，这也是群众对于基层医疗卫生机构不信任的一个重要因素。从实地调研结果看，大多数患者或者因为不了解分级诊疗制度，或者因为对于基层医疗卫生机构不信任，在选择医疗卫生服务的过程中具有“趋上”惯性，即选择上一级医院或更好的医疗资源。在信息不对称的情况下，群众往往依靠医院等级、医生级别等显性因素来辨别医疗资源的好坏。随着经济社会的不断发展，城乡交通更加便利，群众收入不断增加，更加追求高质量和高水平的医疗卫生服务，使得大医院大量虹吸县域、农村地区群众就医。

（四）“连不通”：信息资源无法融合

在传统的医疗服务模式下，各级医疗机构相互独立，缺乏有效的分工协作机制。为了打破医疗机构各自为政的格局，国家大力推行医联体和远程会诊建设。2019年，吉林省完成省、市、县、乡四级全覆盖的远程会诊网络建设。但由于医院的趋利效应和医疗机构相互之间的竞争关系等，医疗机构之间无法形成真正的密切协作关系。医疗机构信息系统独立运行使得患者的医疗信息无法实现有效共享、医院检查结果互不认可。尤其是基层医疗卫生机构信息化建设薄弱，在转诊的过程中无法形成信息的有效连接，有时存在延误诊治的情况。同时，在现有的医联体和远程会诊网络建设中，远程会诊具体收费制度和参与远程会诊医生补贴制度尚未完善，这也导致很多医务人员参与动力不足，医联体和远程会诊实施效果不佳。

四、吉林省推进分级诊疗制度建设的对策

（一）落实多种举措，提高分级诊疗制度运行效果

第一，促进多部门联动。医疗资源总量的绝对不足和分配不均衡是影响分级诊疗制度落实的根源。为此，要更好地促进财政、编办、人社、医保等部门联动，加大投入力度，解决资源不足和分配不均衡问题。第二，明确医疗机构功能定位。以诊疗病种为抓手，推动不同级别医疗机构的功能定位落到实处。尤其是大型医院、三级医院应按照自身的功能定位提供医疗卫生服务。三级医院要调整门诊病种的结构，以急性危重、疑难复杂病种为主，不断扩大日间手术病种数量，从而实现门诊诊疗人次逐步下降。第三，推动家庭医生签约服务。不断提升家庭医生服务的质量，从而扩大签约服务的数量。鼓励社会医疗机构参与家庭医生签约服务，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入到医保支付范围。上级医院要为家庭医生预留50%的专家号、预约号，方便签约群众优先就诊和住院，提升签约群众获得感。第四，制定明确的指导标准。卫生部门与医保部门联合，针对具体疾病制定明确的分级诊疗技术指导标准，根据疾病谱变化建立起符合实际、客观的出入院标准、双向转诊标准，为分级诊疗提供技术支持。

（二）加大公立医院改革力度，提供优质高效的医疗卫生服务

第一，采取有效措施控制三级公立医院的规模。一方面，通过优化政务服务等措施鼓励多元化办医，推动不同性质、不同分类的医疗卫生服务协同发展。严格控制公立医院数量和规模，为社会医疗机构留下发展空间，从而使具有保障性质的公立医院和社会医疗机构分工协作、协同发展。另一方面，通过分拆大医院，打破其市场垄断格局，让大医院在拆分和重新布局的过程中实现有序充分的竞争。第二，进一步完善医疗服务价格调整机制。目前，医疗服务价格调整得不够合理，是导致公立医院补偿水平较低的主要原因。医疗服务价格“一刀切”的调价方式不够精准，难以满足不同医院运营需要。因此，吉林省相关部门应根据各级各类医疗机构功能定位、诊疗特点等进一步建立和完善科学合理、分类精准、及时动态调整的医疗服务价格形成机制，使补偿不留资金缺口。第三，不断健全现代医院管理制度。给予公立医院在人员编制、领导任命、工资分配等方面独立的人事权和分配权;加强政府财政对医疗机构和公共卫生领域的投入，让卫生专业技术人员能够专心从事医疗卫生技术服务工作，不为医院的“经济指标”投入更多精力。

（三）提升基层医疗卫生机构综合服务能力，增强基层首诊吸引力

第一，加大对于基层医疗卫生机构的投入力度。优化医疗资源配置，政府需要不断加大对基層医疗卫生机构的专业人才、基础设施、专业设备的投入力度和政策倾斜，提升基层医疗卫生机构的综合服务能力，从而增加群众对于基层医疗卫生机构的信任度，在首诊中自愿到基层医疗卫生机构就医。一是实施基层医疗卫生机构特岗医生计划，利用三年时间为每个公立基层医疗卫生机构招聘4—5名特岗医生，满足基层一般诊疗的需要。二是利用三年时间改善基层医疗卫生机构的装备状况。三是为基层医疗卫生机构培训一批医技人员，以满足基层医疗卫生机构的医学检验需要。第二，进一步加强基层医疗卫生人才队伍建设。在加大财政投入和基础设施建设、设备更新的基础上，还应重视基层医疗卫生机构人才引进。通过专业人才引进提升基层医疗卫生机构服务能力，实现医疗卫生服务均等化。一是落实鼓励医疗卫生专业技术人才发展的各项政策措施，保障医疗卫生专业技术人才的科学配置和合理使用，尤其是对经济欠发达地区和基层医疗卫生机构的人员，需要从职业环境、发展空间和工资待遇等方面创造“进得来、留得住”的条件。二是进一步完善基层医疗卫生机构薪酬制度，建立行之有效的绩效考核激励机制，保证基层医务人员的工资待遇;同时，研究制定相应配套措施，在基层医疗卫生机构设立专业人才专项资金，用于稳定现有的基层医疗卫生人才队伍和引进优秀的中高级专业技术人才。对于现有的基层优秀医务人员和引进的中高级专业技术人才，在工资补贴、住房补贴、配偶就业、子女上学等方面给予政策倾斜;实施基层医疗卫生机构职称改革，打破职称聘用终身制，实行全员聘用制，实现编制内编制外人员同工同酬。三是充分发挥订单定向医学生的作用，为基层医疗卫生事业发展提供人才支撑。进一步落实好订单定向医学生免费培养计划，由政府出资为贫困地区免费培养大专层次的全科医学专业人才，打造扎根贫困地区、服务农村农民的基层医疗卫生人才队伍。为基层培养定向医疗卫生人才，通过与省内医学院校合作，为基层定向培养符合当地需要的医疗卫生人才，通过“双挂钩”机制让来自农村的学生回到农村服务基层，建设“下得去、用得上、留得住”的实用型基层医疗卫生人才队伍。利用退还学费政策鼓励广大医学院校毕业生到基层工作。实施“上岗退费”政策，对于在毕业后扎根基层、服务基层的医学毕业生逐年退还大学期间的学费。加大对基层全科医生的培养力度，通过实施转岗培训计划、定向培养全科医生计划、在岗全科医生技能培训计划等，对基层的全科医生进行大规模培训，不断增加全科医生的工资收入，提升其学科地位和社会认可度。第三，推进优质医疗资源下沉。加强多层次医联体建设，做实做细政府主导的多层次医联体。积极推进城市医联体建设国家级试点工作。医联体内上级医院专家到下级医院进行诊疗，诊疗费可以参照远程医疗服务专家会诊费标准收取，并将符合条件的按规定纳入医保报销范围。加快推进远程会诊服务，完善医学远程会诊服务管理，规范服务行为。合理确定收费标准和上下级医院之间的分配比例，促进先进适宜技术的普及普惠。

（四）深化医疗保障制度改革，助力分级诊疗制度建设

第一，提高统筹级次，发挥资金作用。以省为单位探索建立医疗保险省级调剂金制度，积极推进省级统筹，增强可持续性。一方面，解决由于政策不统一、医疗待遇标准不一致导致的公平性问题;另一方面，解决异地转移接续等流动性问题，这既有助于医保制度向“公平享有”的方向发展，也有助于提高群众的参与度。第二，发挥医保控费作用，积极参与市场定价。不断推进医保支付方式改革，医保支付采取按人头、病种付费和总额预付等复合型付费方式，从而控制医疗费用，防止不合理增长。逐步建立医保与医疗机构、药品和医用卫生器材生产企业、供应商间的谈判机制。完善医保差别支付和转诊转院政策，促进医疗资源合理均衡利用，推进分级诊疗格局的形成。第三，加强政策的顶层设计，加快城乡统筹步伐。充分借助城乡统筹的契机强化政策顶层设计，进一步加快城乡居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合步伐，自上而下地推动改革，从根本上理顺城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的政府管理体制，不断推动城乡居民基本医疗保险制度整合发展，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。第四，强化对医保定点医疗机构的管理。针对定点医疗机构和执业医生建立监督准入制度，实行动态跟踪。量化医院运营的指标和医疗质量效益分析，完善科学的评审机制和处罚、退出机制，防止过度医疗;建立基线数据和样本数据，鼓励医疗机构实行DRGS和HRP、高值耗材追溯软件等精细化管理的信息化建设。建立测算基金分配数据模型，实现索道拨付、管控测算的精准化，提高风险防范能力。

（五）推动“互联网+分级诊疗”发展，实现资源共融

“互联网+分级诊疗”是分级诊疗新的发展方向，即利用互联网平台和信息技术，实现不同级别、不同类型的医疗机构信息资源相互共享、医疗技术与服务相互联通，具有共时性、便捷性和资源共享性等特点。第一，构建转诊信息系统，释放大医院诊疗压力。通过建构有序的分级诊疗格局可以有效推动医疗资源的合理配置，实现基层医疗卫生服务均等化，但分级诊疗实施的前提是增强群众对于基层医疗卫生服务资源的信任度，实现基层首诊，这也是分级诊疗的基础。因此，利用互联网信息平台构建转诊信息系统，可以实现上级优质医疗资源下沉到基层，增强基层首诊的吸引力。基层医务人员在诊疗过程中如遇到自身无法解决的复杂疑难病例，可以通过互联网分诊系统进行大数据分析，分诊到更加专业的上级医院，实现科学转诊。同时，上级医院医生也可以将进入治疗康复期或较轻病例患者的诊疗信息转到基层医疗卫生机构，用于患者下转到基层医疗卫生机构的后续治疗。第二，构建大数据信息中心，实现各级医疗资源连接共融。在信息化时代，大数据中心的建立可以使各级医疗资源、不同医疗主体的信息资源互通共享。通过连接线上和线下的医疗信息数据，收集、储存、分析医疗资源信息和患者就诊健康信息，如医疗机构的基本信息、重点科室、医生信息、药品信息和患者个人信息、健康档案、就诊信息、诊疗情况、医学影像检查等，从而对患者的疾病信息、诊疗情况、药物循证、健康评估等进行大数据模式分析，为各级医疗主体提供分诊、诊疗和健康管理等方面的数据服务。第三，搭建健康服务平台，提升医疗卫生服务质量。医疗卫生服务的最终目标不仅是治疗患者的疾病，更要为患者提供健康服务，对于患者的健康狀况、疾病后续恢复治疗、科学保健、慢性病康复等提供科学的、高质量的服务。通过构建健康服务系统，为患者提供日常健康咨询、健康管理、健康监控以及就医时的信息预约、科学分诊、医保支付等医疗卫生服务，提升医疗卫生服务质量，增加患者的体验感和获得感。第四，加大对分级诊疗制度的宣传力度。政府应拓宽政策宣传渠道，提高政策解释力和沟通力，运用电视、报纸、手机短信、橱窗、宣传资料等向群众宣传相关政策;同时，借助现代传播手段，由群众、医疗机构向政府反馈意见或建议，以增强决策的科学性、民主性。改善政策宣传环境，提高宣传者的素质，增强群众对医药卫生体制改革的信心，提高群众的参与度。

【参考文献】

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（责任编辑：高  静）

Effect，Problems and Countermeasures of Promoting Hierarchical

Diagnosis and Treatment System Construction in Jilin Province

Gu Tianjiao

Abstract：The Fourth Plenary Session of the 19th CPC Central Committee clearly put forward the action goal of “deepening the reform of medical and health system and improving the basic medical and health system”.The construction of hierarchical diagnosis and treatment system is the focus of China"s medical and health system reform in the new stage，and it is also the “first priority”.To promote the deepening of medical and health system reform and realize the high-quality development of medical and health services，we need to deeply explore the problems existing in the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.Based on the analysis of the effects and problems of the hierarchical diagnosis and treatment system in Jilin，the following suggestions are put forward：promoting the construction of grading treatment system needs improving the operation effect of the grading treatment system，increasing the reform of public hospitals，improving the service ability of primary medical and health institutions，deepening the reform of the medical security system，and promoting the “Internet plus grading treatment”. Face to face.

Key words：medical and health system reform;basic medical and health system;medical and health service system;primary medical and health institutions;hierarchical diagnosis and treatment