从脾论治气虚血瘀证不稳定型心绞痛的临床研究

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摘要目的：觀察从脾论治气虚血瘀证不稳定型心绞痛（UA）的临床疗效及安全性。方法：本研究采用历史性对照研究，选取2012年8月至2014年8月在福建中医药大学附属人民医院心血管内科收住入院的经冠脉造影确诊的气虚血瘀证不稳定型心绞痛病例120例，所有病例冠状动脉狭窄50%～70%，未行介入治疗，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。观察组给予四君子汤合血府逐瘀汤联合西药常规治疗，对照组只给予西药常规治疗，疗程4周。观察2组患者治疗前后心绞痛疗效、气虚血瘀证候评分、心电图、高敏C反应蛋白（hsCRP）、血同型半胱氨酸（HCY）的变化；比较2组4周后不良事件的发生率。结果：2组基线临床资料比较，差异无统计学意义。治疗后观察组在总有效率（8421%vs 7333%）及心电图改善（7719%vs 6667%）方面优于对照组，差异均有统计学意义（P<005）；与治疗前比较，观察组治疗后，患者气虚血瘀证候评分、hsCRP、HCY降低，差异有统计学意义（P<001）；与对照组比较，观察组治疗后气虚血瘀证候评分、hsCRP、HCY明显降低，差异有统计学意义（P<001）；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>005）。结论：从脾论治气虚血瘀证UA有效且安全，可提高患者的心绞痛疗效，改善临床症状，抑制炎性反应。

关键词不稳定型心绞痛；从脾论治；气虚血瘀证；炎性反应

Clinical Study on Treating Unstable Angina of Qi Deficiency and Blood Stasis Pattern from Spleen

Zhang Songfeng1，Zheng Zhi1，Shi Hong1，Hu Jingqing2

（1 People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350004，China； 2 Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medicine Science，Beijing 100700，China）

AbstractObjective：To observe the clinical effects and safety of treating unstable angina of qi deficiency and blood stasis pattern from spleen.Methods：Historical control was conducted as study design.A total of 120 patients with unstable angina of qi deficiency and blood stasis pattern via coronary angiography who were hospitalized in People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine from August 2012 to August 2014 were eolled in this study.Coronary artery stenosis occurred in 50%70% of all the subjects，without any interventional therapy.The subjects were divided into treatment group and control group according to the random digit table，with 60 cases in each group.Patients in treatment group were treated with Sijunzi decoction and Xuefu Zhuyu decoction on the basis of conventional therapy of western medicine，while the patients in control group were treated with conventional therapy of western medicine only.The treatment course was 4 weeks in both groups.The therapeutic effect on angina pectoris，qi deficiency and blood stasis pattern scores，electrocardiogram （ECG），levels of high sensitive C reactive protein （hsCRP），homocysteine （HCY） before and after treatment were observed in the two groups.The incidence of adverse events within 4 weeks in two groups was compared.Results：There was no statistically significant difference in baseline clinical information between two groups.Total effective rate was 8421% and 7333% in treatment group and control group respectively after 4 weeks of treatment （P<005）.The effects on ECG were observed in the treatment group，showing significant statistical difference in improving ECG to the control group （P<005）.Qi deficiency and blood stasis pattern scores，levels of hsCRP and HCY were significantly reduced in treatment group （P<001），with significant difference as compared with control group （P<001）.There was no difference in the incidence of adverse events between the two groups.Conclusion：Treating unstable angina of qi deficiency and blood stasis pattern from spleen was effective and safe.It could improve the effects on angina pectoris，improve clinical symptoms and inhibit the inflammation reaction.

Key WordsUnstable angina； Treatment from spleen； Qi deficiency and blood stasis pattern； Inflammatory reaction

中图分类号：R203；R24文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.007

《中国心血管病报告2016》显示，我国心血管病患者近29亿，死亡率位居疾病死亡构成的首位[1]。其中，2015年中国城市居民冠心病死亡率为11067/10万，农村居民冠心病死亡率为11091/10万[2]。冠心病属中医学“胸痹”“心痛”等范畴，其基本病机为本虚标实，气虚血瘀证为其临床常见证型之一[36]。本研究采用福建中医药大学附属人民医院心血管科中医临床路径胸痹心痛病（不稳定型心绞痛）气虚血瘀证协定方四君子汤合血府逐瘀汤加减，从脾论治冠心病不稳定型心绞痛患者的临床疗效与安全性及对炎性反应指标的影响。

1资料与方法

11一般资料选取2012年8月至2014年8月在福建中医药大学附属人民医院心血管内科收住入院的符合纳入标准的患者60例[7]，采用随机数字表法分为观察组和对照组，对照组中男29例，女31例；年龄（683±142）岁；病程（42±18）年；体质量指数（242±12）；收缩压（124±14）；舒张压（78±10）；冠状动脉病变积分（30±4）。观察组中男32例，女28例；年龄（676±121）岁；病程（49±14）年；体质量指数（231±16）；收缩压（126±12）；舒张压（75±12）；冠状动脉病变积分（32±3）。对照组均合并高血压病，有2例合并2型糖尿病；观察组中有54例合并高血压病，6例合并2型糖尿病。2组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12诊断标准西医诊断标准参照《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[8]，中医诊断标准参照《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》[9]。

13纳入标准符合西医诊断标准，且经冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄50%～70%，未行介入治疗，年龄30～75岁；符合气虚血瘀证辨证。本研究经过我院伦理委员会批准并经患者及其家属知情同意。

14排除标准严重肝肾疾病；严重的左心力衰竭竭（尚在采用经静脉血管活性药物或正性肌力药物，纽约心脏病协会心功能分级在ⅢⅣ级者）；中至重度主动脉瓣关闭不全；夹层动脉瘤；肺动脉高压；各种出血性疾病或出血倾向，或用抗凝剂，凝血酶原时间国际标准化比值>20；瓣膜病、先天性心脏病、心肌病；未控制的过高血压（服药后收缩压>170 mmHg或舒张压>110 mmHg）；未控制的心律失常；其他疾病，如急性感染、甲状腺疾病、近期手术和创伤以及癌症。

15脱落与剔除标准脱落标准：1）患者在治疗周期因各种原因不愿意继续服用药物主动退出；2）研究中病情加重或发生并发症，不宜继续接受治疗或需改变治疗策略；3）失访等。剔除标准：1）符合纳入标准但因各种原因未接受治疗的患者；2）中途换药、加药，或者合并使用本研究禁止使用的中西药物，影响疗效或安全性判定。

16治疗方法对照组：美托洛尔缓释片2375～190 mg（阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20050061），1次/d；硝酸甘油03～06 mg（北京益民药业有限公司生产，国药准字H11021022），舌下含服，每5 min重复1次，总量不超过15 mg，必要时硝酸甘油注射液10 mg+生理盐水至50 mL，5～10 μg/min，微泵注射，最大剂量不超过200 μg/min；阿司匹林肠溶片100 mg（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078），1次/d（首次150～300 mg）；氯吡格雷75 mg（深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字H20000542），1次/d（首次300～600 mg）；低分子肝素1 mg/kg（齐鲁制药厂生产，国药准字H20030429）皮下注射，1次/12 h，治疗5～7 d；瑞舒伐他汀钙10 mg（阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20120006），1次/d（首次加倍）；观察组在对照组常规西药治疗基础上，加用健脾益气活血中药，采用我科中医临床路径胸痹心痛病（不稳定型心绞痛）气虚血瘀证协定方四君子汤合血府逐瘀汤加减，基本组方：党参、白术、茯苓、桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。2组患者疗程均为4周。

17观察指标观察治疗前后心绞痛发作情况、心电图、气虚血瘀证候评分、冠状动脉病变积分[10]、血清超敏C反应蛋白（hsCRP），血同型半胱氨酸（HCY）等指标变化。

18疗效判定标准参照文献[9]制定。疾病疗效判定标准：1）显效为心绞痛等主要症状消失，心电图恢复至正常心电图或达到大致正常；2）有效为心绞痛等主要症状减轻，心电图改善达到有效标准；3）无效为心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与之前相同。中医证候疗效评价：1）显效为临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；2）有效为临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；3）无效為临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

19安全性指标治疗前、治疗4周后检测心电图，血、尿、便常规，肝、肾功能等，记录所有不良反应，并判定与研究药物的相关性。

110统计学方法采用SPSS 190软件进行数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布或近似正态分布者采用t检验；不符合正态分布者采用非参数检验，数据采用M（QR）表示；计数资料采用频数、构成比描述，采用χ2检验。以P<005为差异有统计学意义。

2结果

21脱落病例统计对照组无脱落；观察组脱落3例。脱落原因：观察组不良事件1例，受试者不合作1例，失访1例。2组脱落病例比较，差异无统计学意义（P>005）。

222组患者治疗后心绞痛疗效比较观察组总有效率为8421%，对照组总有效率为7333%，2组间比较，差异有统计学意义（P<005），观察组疗效优于对照组。

232组患者治疗前后气虚血瘀证评分比较观察组治疗后气虚血瘀证评分明显下降，治疗前后比较差异有统计学意义（P<001），对照组治疗前后比较差异无统计学意义（P>001）。2组治疗后气虚血瘀证评分均有下降，2组治疗后比较差异有统计学意义（P<001）。2组治疗后hsCRP、HCY均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P<001）。2组治疗后比较差异有统计学意义（P<001）。

242组患者治疗后心电图疗效比较[11]观察组总有效率为7719%，对照组总有效率为6667%，2组间比较差异有统计学意义（P<005），观察组疗效优于对照组。

25安全性评价2组治疗后血常规、尿常规、粪常规无异常。对照组治疗过程中有1例因心绞痛加重而行PCI治疗。2组在治疗中各有1例出现肝功能异常，考虑与他汀类有关，停用他汀后复查肝功能恢复正常。对照组有1例不良事件，为口服拜阿司匹林后出现胃部不适，予加抑酸药后好转，后继续坚持服用拜阿司匹林。观察组有2例不良事件，其中1例为服用中药后感觉轻微恶心，与中药口味有关，经课题组耐心解释后受试者坚持口服中药到试验结束；另一例亦为口服拜阿司匹林后出现胃部不适，予加抑酸药后好转，但患者未能坚持服药，退出研究。2组治疗期间均未出现上消化道出血等严重不良事件。2组不良事件发生率比较差异无统计学意义（P>005）。

3讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。不稳定型心绞痛是冠心病的常见类型。其主要病理特征是在不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重[1214]。大量研究表明，炎性反应在斑块不稳定和斑块破裂中起着重要作用[15]。不稳定斑块破裂后，浸润的大量炎性细胞被释放出来，刺激肝脏产生急性期蛋白—C反应蛋白。其值的大小可反映患者体内炎性反应的活动程度，是冠心病心血管事件的独立预测因子[16]，被美国心脏病学会和美国心脏病学院推荐为目前最适宜用于临床的炎性反应标志物[17]。研究发现，hsCRP对促进动脉粥样硬化具有直接的影响[18]。HCY是另一已被公认的冠心病独立危险因素[19]，作为一种致炎因子，对血管内皮细胞具有直接毒性作用[20]，并通过多种途径促进粥样硬化斑块形成[2122]，其水平和血管危险之间呈正相关关系[23]。

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”“久心痛”“真心痛”等范畴，其基本病机为本虚标实。“本虚”主要有气虚、阳虚、阴虚、血虚；“标实”有气滞、血瘀、痰浊、寒凝等。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。张介宾《类经·二十一卷》：“脾之支脉注于心中，若脾不能运，而逆气攻心，其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也。”心脾两脏关系密切，相互影响，脾属土，心属火，心与脾为母子关系，若子病及母或子盗母气均可因脾胃之失调而波及心脏。现代人多饮食不节，或忧思伤脾，或劳倦伤脾，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹；或脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。国医大师路志正[24]认为脾胃失调是冠心病的重要基础病机，主要表现在：脾胃生化不足，气血亏虚致心脉灌注不足；脾胃运化失常，膏浊痰湿致心脉雍塞；脾胃升降不利，气机郁滞致心脉痹阻。

正如《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”。UA发病与脾胃亏虚密切相关，为关键病机之一。国医大师邓铁涛[25]认为冠心病的治疗应当辨证求本，注重顾护人体正气，尤其是脾胃之气，不可诛伐太过。邓老强调补益心气重在健脾。本研究采用健脾补气基础方四君子汤治疗UA之本虚，方中党参甘温益气，健补脾胃。白术苦温，健脾燥湿，助脾运化；茯苓甘淡，渗利湿浊，且使参、术补而不滞。伍用炙甘草，以其甘温益气，助参、术补中益气之力；更兼调和诸药。四药合力，重在健补脾胃之气，兼司运化之职，且渗利湿浊，共成益气健脾之功[26]。陈可冀[27]院士认为冠心病心绞痛主要中医病机为“血脉瘀滞”，活血化瘀治法可作为中医治疗冠心病的基本治法。因此，本研究在健脾益气的基础上，合活血祛瘀的代表方血府逐瘀汤以治其标实。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛。赤芍、川芎加强活血化瘀、通脉止痛；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；生地黄、当归养血活血，配诸活血药，使祛瘀而不伤阴血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗并能载药上行；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行气，使气行则血行。全方活血药与行气药相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊。合而用之，使血活瘀化气行，则诸证可愈[26]。

现代药理研究发现，党参能较好的改善心肌的顺应性以改善心肌舒张功能，使冠状动脉灌注阻力减少，有利于左室心肌的血液供应，改善心肌缺血[28]。白术所含白术内内酯类成分具有抗炎、抗肿瘤作用，双白术内酯對豚鼠离体心房肌有负性肌力和负性频率作用[29]。川芎所含川芎嗪具有改善血管内皮功能及扩张冠状动脉，抗氧自由基、抗炎、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用[3031]。红花亦可扩张冠状动脉，改善心肌缺血。其主要成分红花黄色素可清除羟自由基、抑制脂质过氧化反应，保护细胞膜[32]。当归能抑制巨噬细胞在非梗死区的浸润和聚集，阻断炎性反应和反应性纤维化的发生，一定程度上防治和逆转左室重构[33]。大量临床和实验研究表明“补气活血、化瘀生肌、行气通络”等治法可能通过促进缺血区心肌血管新生而起到治疗作用[34]。

本研究结果提示从脾论治气虚血瘀证UA有效且安全，可提高患者的心绞痛疗效，改善临床症状，抑制炎性反应。但有关从脾论治UA患者的远期疗效及确切的作用机制值得进一步研究。

（致谢：感谢福建中医药大学附属人民医院陈丰主任医师、翁锦龙主任医师、林培森主治医师、赵利主治医师、郑泳主治医师、廖振国主治医师、林敏医师对本研究病例收集等工作中所给予的帮助）。

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（2017-07-26收稿责任编辑：张文婷）