董飞侠主任医师运用桂枝芍药知母汤治疗风湿免疫疾病经验

[摘要] 董飞侠教授认为类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮关节炎、阿弗他口腔溃疡均属风湿免疫性疾病，风寒湿邪郁久化热伤阴，治宜祛风除湿、温经散寒、养阴清热，临床运用桂枝芍药知母汤加减可取良效，同时可有效提高机体自身免疫功能。

[关键词] 风湿免疫疾病；桂枝芍药知母汤；经验；董飞侠

[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）24-0132-04

Experience of chief physician Dong Feixia applying Guizhishaoyaozhimu decoction in the treatment of rheumatic diseases

JIANG Zhaozhao1， 2 DONG Feixia1， 3

1.The Third Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310000，China；2.Ruian TCM Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China；3.Wenzhou TCM Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Professor Dong Feixia considered arthritis deformans， systematic lupus erythematosus arthritis and aphthous oral ulcer as rheumatic diseases. Wind-cold damp pathogen accumulates and resolves the heat and impairs Yin. Thus， it would be proper to expel wind and remove damness， warm channel and expel cold， replenish the vital essence and remove heat. Clinical application of modified Guizhishaoyaozhimu decoction could be effective and improve self-function of autoimmunity effectively.

[Key words] Rheumatic diseases；Guizhishaoyaozhimu decoction；Experience；Dong feixia

董飞侠教授、主任中医师、医学博士、硕士生导师，第四批国家优秀中医临床人才项目培养对象，温州市中青年名中医，从事中医临床、教学、科研工作近三十年，精于岐黄，学验丰富，尤善活用经方。笔者曾业师董飞侠教授，董师善用桂枝芍药知母汤治疗风湿免疫疾病，诸如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮关节炎、复发性阿弗他溃疡，临证加减变化，收效颇佳，侍诊案侧，有所体会，受益匪浅。

桂枝芍药知母汤出自于《金匮要略·中风历节病》篇，为医圣张仲景治疗风湿历节病的主方，原文第8条云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，原方总共由九味中药组成，分别为“桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二两（炮）”，以水七升，煮取两升，温服七合，日三服。此证病机为风湿之邪郁久化热伤阴，治以祛风除湿、温里散寒、养阴清热[1]。

方中以桂枝汤君药桂枝为主药，具调和营卫、温经止痛之功效；芍药清热、敛阴、通络以止痹痛；防风祛风胜湿，止痉止痛；白术健脾祛湿以绝内湿之源，又可制风药发散之力，使不过汗；另取麻黄汤君药麻黄发汗解表，祛散风寒，利水消肿；生姜祛风宣肺，温中和胃散寒；附子温壮阳气，驱寒逐湿以止痛；兼以知母滋阴润燥，清热降火，以防附桂之温燥太过；甘草则益气缓急以止痛，解毒调和于诸药。该方中桂、芍、草取用桂枝汤证中伤寒表虚之意，调和营卫，以治痹证内因；防风祛一身之风邪，附子散一身之寒邪，白术去一身之湿邪，三药合用以祛散全身风寒湿邪，以治痹证外因；麻、草取麻黄汤证中伤寒表实之意，散寒解表、通经开痹止痛；芍药、知母养阴清热，兼顾表里；姜、术、草三药培土祛湿，祛邪扶正；全方配伍组合温散不伤阴，养阴不碍阳，妙哉！

现代药理学认为，桂枝具有抗炎、抗过敏、促进血液循环作用，所含的桂皮醛有明显的镇静、镇痛作用[2]，其所含的原儿茶酸即3，4-二轻基苯甲酸是植物中抗炎、抗菌的活性成分[3]，现代药理研究也表明[4]桂枝对嗜异性抗体反应显示出抑制补体活性作用，具有较强的抗过敏作用，相较于对症治疗的西药更为安全有效。芍药起镇痛和抗炎作用的主要成分为白芍苷[5]，芍药苷能通过抑制单核细胞的作用缓解慢性炎症[6]，并且通过调节巨噬细胞样滑膜细胞中促炎介质的产生和FLS中蛋白激酶的磷酸化发挥抗炎作用[7]，另外对中枢神经系统及内脏等均能产生镇痛作用[8-9]，同时芍药总苷还有抗自身免疫疾病作用[10-11]，现代用于治疗类风湿性关节炎所用的抗炎免疫调节药物帕夫林就是白芍中的提取物——白芍总苷。知母具有抗炎、抗氧化、改善机体免疫功能的作用[12]。甘草有提高机体免疫功能的作用[13]，且有皮质激素样作用，并可通过延缓皮质激素代谢率延长皮质激素作用时间及作用强度[14]。麻黄中的伪麻黄碱能抑制过敏介质的释放，所含的白飞燕草苷元对实验性关节炎有抑制作用[15]。生姜具有抗氧化、抗炎镇痛和抗风湿作用[16-17]。白术能促进T淋巴细胞增殖、分化，增强腹腔巨噬细胞吞噬功能，增加白细胞数目，刺激B細胞分化增殖转变为浆细胞，从而提高机体抗体水平，增强机体免疫功能[18-19]，同时还能调节胃肠运动[20]。防风系外感风寒、周身疼痛、风寒湿痹、骨节疼痛等证最常用中药材之一[21]，随着国内外学者对防风化学成分的研究不断深入，其解热、镇痛、抗炎、抑菌、抗肿瘤等生物活性也得到进一步研究和证实[22-23]，并且具有免疫增强作用且无计量依赖性[24-25]。附子同样具有抗炎镇痛、提高免疫力作用，改善微循环，同时还具有心血管及肾脏保护作用[26]。全方可调理机体免疫稳态，减少炎症因子分泌，解热镇痛，促进血液循环，从而有效改善风湿免疫性疾病症候。

1 类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA），属中医痹证范畴，俗称骨痹、历节风，是一种累及周围关节为主的慢性多系统性炎症性的自身免疫性疾病。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一，而我国类风湿性关节炎的患病率也在0.32%～0.36%左右。临床表现为侵蚀性、对称性的多关节炎，大多以手足小关节起病，早期为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及晨僵，长久不愈则关节周围肌肉萎缩、痉挛而出现关节畸形，重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理，早期诊断、早期治疗至关重要。类风湿关节炎主要的病理变化是滑膜炎和血管炎，滑膜炎是关节表现的基础，血管炎是关节外在表现的基础，关节因炎症细胞因子的聚积而有出现红、肿、热、痛的现象[27-28]。《中藏经·论痹》篇曰“痹者，风寒湿之气中于脏腑之为也”。《素问逆调论》有云“帝曰：人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗，是为何病？歧伯曰：是人者，素肾气脏，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火。肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不能冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾弧藏也，一水不能胜二火，故不能冻粟，病名曰：骨庳，是人当挛节也。”。因此，素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固是内在因素，易受外邪侵袭，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气留滞于肢体筋脉、关节，致使筋脉气血痹阻不通则发为本病[29]，肝肾亏虚、痰瘀互结是中晚期病例的主要病因。现诸多资料将其分成寒湿痹阻型、痰（湿）阻血瘀型、血热毒侵型、肝郁乘脾型、湿热痹阻型、脾虚湿阻型、肝肾亏虚型、脾胃虚弱型、正虚邪恋型等证型，不一而足。董师认为类风湿性关节炎多因风寒湿邪痹阻，经久不愈，邪气留于经络关节，郁久化热伤阴，湿聚而成痰流注关节则肿胀疼痛，诸邪久滞而成瘀血，瘀血日久易可郁而化热，故而该病治宜祛风除湿、温经散寒、养阴清热。

按：患者潘某，女，58岁，初诊时间2017年10月。诉双膝关节疼痛3年余，着凉或变天时疼痛加重，长期服用甲氨蝶呤片、美卓乐片（2 mg bid）、乐松片（5 mg bid），减药或停药则疼痛明显加重，在温州某医院查类风湿因子68 IU/mL。听闻董老师精于岐黄，前来就诊。刻下：双膝关节疼痛，屈伸欠利，摸之灼热，胃纳尚可，口干思饮，二便调，舌红苔白脉弦。证属风湿痹阻，郁而化热伤阴，治当祛风除湿、养阴清热，药用：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母15 g，附子6 g，炒白术10 g，炙麻黄5 g，防风10 g，甘草3 g，青蒿15 g，制鳖甲10 g，竹茹6 g，僵蚕10 g。日一剂，水煎服，服药一周。患者关节疼痛减轻，口干缓解，守原方继续服用2周后开始逐渐减少美卓乐片及乐松片剂量，随访至今关节疼痛未再加重，逐渐消失。

2系统性红斑狼疮关节炎

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫机制介导的的一种风湿免疫类疾病，以血清中多种自身抗体及其免疫复合物广泛沉积于患者全身各种组织、器官中造成炎性病变[30-31]。本病的患病率因人群而异，全球平均患病率为12～39/10万，而我国的患病率为（30.13～70.41）/10万，且以育龄期女性多见。在全世界的种族中，汉族人的发病率高居第二。现代医学认为本病的发病机制主要是因外来抗原（如病原体、药物）引起人体B细胞活化，而易感人群因免疫耐受性减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原呈递给T细胞，进而T细胞活化刺激B细胞产生大量不同类型的自身抗体，从而造成机体大量组织损伤。本病主要病理改变是炎症反应、血管异常，可出现在身体任何器官。临床表现多样化，可有发热、皮疹、浆膜炎、关节肌肉疼痛等表现，进一步加重时可损伤肾脏、心脏、呼吸系统、神经系统、消化系统、血液系统等。根据系统性红斑性狼疮的临床表现，近于中医所称温毒发斑之类，但因病机复杂、病情反复、病程缠绵，常累及多系统、多脏器，祖国医学对于该病病因病机的研究尚未完善，诸多医家各持己见，有外感致病论、内伤致病论、火毒论等，但综其所诉病理因素无外乎风、热、寒、湿、瘀、毒、痰。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中有云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”将系统性红斑狼疮归为阴阳毒。《诸病源候论·温病发斑候》指出：“表证未罢，毒气不散，故发斑疮……至夏遇热，温毒始发于肌肤，斑烂隐疹如绵文也。”《温疫论》曰：“邪留血分，里气壅闭，则伏邪不得外透而为斑，若下之，内壅一通，则卫气亦从而疏畅，或出表为斑，则毒邪亦从而外解矣。”以上两条经典原文均提示其病因以“毒”为主，因体内毒邪壅滞，外邪袭表，不得外舒，发于肌表成病。《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》云：“阴阳毒病无常也，或初得病，便有毒……或十余日后不瘥，变成毒者。其候身重背强，咽喉痛，糜粥不下，毒气攻心，心腹烦痛，短气，四肢厥逆，呕吐，体如被打，发斑，此皆其候。重过三日则难治。”将该病初始的手足雷诺氏现象、皮肤和关节病变逐渐累及全身多脏器，直至发生循环衰竭的病情演变过程进行了形象生动的描述，还指出皮疹由局部转向全身，毒邪由皮肤转向内脏的过程。董老师认为其中系统性红斑狼疮关节炎多为风寒湿邪气久滞、化热成瘀、痹阻经脉、耗伤阴液，因而治疗需拟祛风除湿、养阴清热、温经除痹之法。

按：患者郑某，女，43岁，诊断为系统性红斑狼疮10余年，长期服用激素及羟氯喹片，蛋白尿++～+++、血肌酐110 mmol/L，现复查均正常。2017年9月患者初诊，症见四肢关节疼痛，胃脘部饱胀不适，纳差乏力，舌質红苔白润脉细兼滑。证属风湿之邪阻滞关节，成瘀成痰，痹阻经脉，伤及脾胃，治宜拟祛风清热除湿、温经除痹、行气和胃之法，药用：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母6 g，附子6 g，炒白术10 g，炙麻黄5 g，防风10 g，甘草3 g，青蒿12 g，佛手9 g，枳壳10 g，半夏9 g，麦芽15 g，上药服用七剂后，诸症悉有好转，之后守原方加用鹿衔草、六月雪、积雪草祛风除湿、活血化瘀，蜂房祛风通络止痛，大便秘结加用虎杖、大腹皮，夜眠欠安加枣仁、远志，续服2月后复查尿蛋白转阴，血肌酐将至正常范围，一般情况良好。

3 复发性阿弗他溃疡（复发性口腔溃疡）

复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer，RAU）是专指一类原因不明、具有周期性反复发作但又有自限性的、孤立的圆形或椭圆形溃疡。现代医学对其病因及发病机制尚不十分清楚，中医一般将其归入“口疮”、“口糜”等范畴，认为外感六浮燥火、饮食不节、情志不畅、脏腑内伤功能失调为主因，导致火热循经上炎、熏蒸口舌而发病。临床多从虚火与实火两个角度辨治，分型多样，其中实火型以心脾积热最为多见，常拟清胃散合导赤散加减清热泻火、生肌疗疮；虚火型则以阴虚火旺最为常见，多以知柏地黄汤加减或玉女煎加减养阴生津、滋阴降火[32]。董老师则认为难治性复发性阿弗他溃疡可归入自身免疫性疾病，多为风、湿、热夹杂，治可拟桂枝芍药知母汤加减以养阴清热、祛风除湿，提升机体免疫功能，疗效甚佳。

按：患者张某，男性，40岁，有乙肝小三阳病史，反复口腔溃疡多年，每年秋冬季高发，曾服用导赤散、泻黄散、维生素B片等，疗效欠佳，疮口难敛。2017年11月患者至董师处初诊，刻下口破生疮，腹胀口粘，食欲欠佳，舌淡苔薄白，脉弦。综其脉症及病史，董师认为该患者应考虑自身免疫相关性口腔溃疡，系因风湿之邪犯于胃，郁久化热，上呈于口，且耗伤胃阴，治宜养阴清热、祛风除湿，结合患者一个病史，药用如下：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母6 g，附子6 g，炒白术10 g，炙麻黄5 g，防风10 g，甘草3 g，姜半夏9 g，矮地茶15 g，六月雪15 g，凤尾草10 g，炒白術10 g，水煎服。服七剂后患者复诊，疮口面积明显缩小，续予原方七剂加白芨收敛生肌。三诊，患者诉疮口已收敛，嘱患者清淡饮食。

董师运用桂枝芍药知母汤不拘泥各医家对其的认识而墨守成规，深刻理解经方妙义，根据临床辨证论治，异病同治，随证加减，灵活运用，同时结合现代药理学研究，故而能取得如此显著的临床疗效，值得学习与借鉴。

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（收稿日期：2018-04-06）