【中药漱口方防治院内口腔真菌感染的临床观察】口腔感染症状

　　摘要：目的：观察中药漱口方预防及治疗院内口腔真菌感染的临床效果。方法：收集符合院内真菌感染高危人群的住院患者共70例，用药前常规检查咽拭子真菌培养，阴性者归入预防组，阳性者归入治疗组，两组均随机分组为中药组和对照组，预防对照组采用空白对照，治疗对照组采用口泰漱口液对照。1周后复查口咽拭真菌培养。结果：①中药漱口方对预防院内口腔真菌感染具有显著效果，其1周后发病率仅为12．50％，而未预防组1周后发病率为68．42％，两组比较具有显著统计学意义(P0．05)。结论：中药漱口方能够显著降低高危人群院内口腔真菌感染率，并具有一定的治疗作用。
　　关键词：院内真菌感染；口腔真菌感染；中医药：预防；治疗
　　中图分类号：R246.83 文献标识码：B 文章编号：1673-7717(2008)04-0887-04
　　
　　由于广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的应用及侵入性诊疗的开展，院内真菌感染问题已日益严峻。据全国医院感染监控网调查发现，感染率已从1996年的13．87％上升至2000年的24．41％，占医院感染各种病原体的第3位［1］。而抗真菌西药的毒性和耐药性更是棘手，使得院内真菌感染常常成为医治疗效甚差的致死性感染。研究发现，侵袭性真菌感染患者，之前大多有口腔黏膜的念珠菌感染［2-3］，口腔真菌感染很可能是某些侵袭性真菌感染的表现之一，甚至是感染的第一步。长久已来，中医药在抗真菌方面已积累了相当多的经验，笔者采用中药漱口的方法，在此阶段及时干预，对阻断院内真菌感染的发生十分有价值，在疗效、毒性、价格等方面与抗真菌西药相比都有一定优势，现将观察结果报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1．1来源
　　病例选自2004年6月-2006年12月，本院内科住院患者70例，全部病人均符合病例入选标准。
　　
　　1．2选择标准
　　1．2．1纳入标准①符合院内真菌感染的高危人群：高危人群范围根据近10年来院内真菌感染的相关流行病学调查结果拟定，符合以下条件者即属于高危人群：�患有各系统严重基础疾病者；�接受抗生素、激素、免疫抑制剂治疗者；�接受侵入性诊疗者；(以上3条高危因素必须满足其中1条；�年龄>60岁者；�住院时间>30天者。②自愿采用漱口液防治口腔真菌感染，并坚持完成疗程者。③随机分组统一为检查咽拭子真菌培养第3天(真菌培养结果于咽拭子送检后第3天报告)。
　　1．2．2排除标准①不符合上述纳入标准者；②无法进行口腔用药者；③过敏体质或对多种药物过敏者。
　　1．2．3剔除标准①未按规定使用漱口液者；②在治疗过程中使用两种以上(包括两种)漱口液者；⑧治疗未满1个疗程即自然脱落者(包括出院、死亡)。
　　
　　2临床观察方法
　　
　　2．1临床观察设计及用药
　　2．1．1收集筛选并收集符合以上标准的病例共70例，随机分组前检查咽拭子真菌培养，检查后第3天获得真菌培养结果进行分组，阴性者归入预防组，阳性者归入治疗组，各37例及33例。预防组随机分组为预防组1和预防组2各15例，预防组1采用自拟中药漱口方预防，预防组2设为空白对照不予漱口药物。治疗组随机分组为治疗组1和治疗组2各15例，治疗组1采用自拟中药漱口方治疗，治疗组2采用口泰含漱液治疗。
　　随机分组方法：随机化分组表。
　　2．1．2治疗方法中药漱口方组成：生黄芪30g，生地15g，黄精15g，桑叶15，金银花15g，黄芩15g，苍术15g，淡竹叶15g，生甘草9g，土茯苓15g，草豆蔻6g。功效：益气、清热、祛湿，主要用于气虚湿热证。用法：每剂煎煮为200mL，每日分3次漱口，每次50mL，每次充分含漱药液5min。
　　口泰(复方氯已定)含漱液为深圳南粤药业有限公司产品。规格：500mL／瓶。成分：每500mL含葡萄糖酸氯已定0．6g、甲硝哗0．1g、甘油25mL、浓薄荷水5mL。功效：葡萄糖酸氯已定具有广谱抗菌作用，甲硝哗具有抗厌氧菌作用。用法：每天2次，每次10~15mL，充分含漱5min。
　　各用药组均以用药1周为1个疗程，空白对照组以随机后1周为1个观察周期。
　　
　　2．2观察指标及方法
　　2．2．1患者资料①患者一般情况，包括姓名、性别、住院号、床号、科别、入院日期、入组时住院天数。②患者疾病相关情况，包括基础疾病、舌苔、脉象、证型。③患者相关治疗情况，包括抗生素、激素、免疫抑制剂、侵入性治疗。④患者入组情况，包括如入组、用药方式。
　　2．2．2疗效性指标①随机分组1周后进行口腔咽拭子真菌培养，记录培养同期及结果。②预防组：入组时咽拭子真菌培养(-)者纳入预防组，1周后咽拭子真菌培养(-)者为有效，(+)者为无效。③治疗组：随机分组时咽拭子真菌培养(+)者纳入治疗组，1周后咽拭子真菌培养（-）者为有效，（+）者为无效。
　　2．2．3记录及检测方法①拟制病例报告表，记录患者资料及疗效性指标检测结果。②标本采集方法：咽拭子标本由指定专人于每日早晨8时采集，事先准备好无菌拭子试管、酒精灯、火柴、无菌生理盐水、压舌板，备齐用物后贴好标签，向病人说明目的以取得合作(昏迷病人除外)，点燃酒精灯，将拭子取出蘸无菌生理盐水(必要时以压舌板轻压舌部)，嘱病人发“啊”音，以轻快的动作迅速擦拭两侧腭弓及咽、扁桃体的分泌物，速将试管口在酒精灯火焰上消毒，将拭子插入试管中塞紧，并立即送检。③标本真菌培养鉴定由本院细菌室进行。按《全国临床检验操作规程》进行分离培养，用念珠菌显色培养基(由上海科玛嘉微生物技术有限公司提供)接种培养，按说明接种ID32C鉴定试条、ATB FUNGUS药敏条(由上海祥和科学技术有限公司)，37℃ 24～48h培养后读取结果。
　　
　　2．3统计学方法
　　所有数据输入电脑，采用SPSS11．5软件进行数据输入和统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示。计数资料的采用卡方检验，计量资料采用t检验。所有统计检验采用双侧检验，以P值0.05)，各组具有可比性。
　　3．1．2性别各组性别比较如表1。预防组(预防组1、预防组2）比较，治疗组(治疗组1、治疗组2）比较，中药组(预防组1、治疗组2）比较，均未见统计学差异(P>0．05)，各组具有可比性。
　　
　　
　　3．2受观察人群相关危险因素情况
　　见表2。由表2，本次收集的所有病例，不同数量地满足院内真菌感染高危因素，至少满足1项，至多5项。各组高危因素分布进行统计学比较，均未见统计学差异（P>0．05)，各组具有可比性。
　　
　　
　　
　　3．3口腔真菌检出结果
　　见表3。
　　
　　
　　3．4治疗前后患者观察指标比较
　　3．4．1预防效果比较见表4。
　　表4预防组1周后咽拭真菌培养结果比较
　　组别(+)(-)合计(+)％P值预防组126182.50预防组21361968．42P0．05，无统计学意义。
　　3．4．3中药疗效分析见表6。
　　
　　根据统计学分析，使用中药漱口方各组(预防组1、治疗组1)用药前真菌培养阴性率为51．43％，而用药后阴性率上升至74．29％，两组χ2检验，0．010．05)。所有中药漱口方治疗患者未分组，比较用药前后真菌培养结果发现，用药前阴性率为51．43％，而用药后阴性率升至74．29％，比较具有统计学意义(0．010．05)。
　　
　　4讨论
　　
　　我国古代虽无真菌感染的病名，但对真菌感染的认识早已有之，如口腔念珠菌感染、皮肤真菌感染、真菌性肠炎，分别谓之“鹅口疮”、“湿疹”、“泄泻”；念珠菌性外阴炎、阴道炎属“阴痒”、“带下”范畴；而肺部真菌感染分述于“咳嗽”、“胸痛”、“虚劳”、“肺痿”及“风温”之中。
　　《医门补要•鹅口疮》曰：“脾胃郁热上蒸，口舌白腐，叠如雪片，在小儿名鹅口疮。先以牛桔汤升发其火。”似与小儿因先天体质虚弱，脾胃蕴热上熏而成的口腔真菌感染有关，在而现代医学的临床实践中，由于各种治疗手段或方法而导致的成人口腔真菌感染叙述更令人关注。
　　
　　4．1口腔真菌感染的病因病机
　　真菌感染一般认为与正虚邪实有关，机体“正虚”则难以抵御内外之邪，故在此基础上感邪而为病。综合各类文献，笔者认为口腔真菌感染的中医病因病机主要为以下几方面。
　　4．1．1邪实以湿 热为多湿邪、火热之邪与本病关系最为密切。口腔为清阳之窍，喜清恶浊，唯气机升降，清阳上升，浊阴下降，始能常保持口腔清灵。湿为阴邪，易阻遏气机，清不升而浊不降，湿滞阳位，浊蒙清窍，则易致口腔失去清灵之性而为病。火热为阳邪，其性炎上，易伤人体上部官窍；口腔居上属阳，阳邪阳窍同性相召，炎上之火壅聚口腔而为病。
　　脾开窍于口，脾主运化，输布精微，其气主升：胃主受纳，腐熟水谷，以和降为顺。湿邪阻滞中焦，脾胃纳运失职，气机升降失常；而各种原因导致的脾胃功能失调，气机不畅，水液运化失常，则更易内生湿邪。且湿邪经久化热，则见脾胃湿热循经上蒸于口。
　　4．1．2正虚以气虚 阴虚为主足太阴之脉，入腹属脾络胃，终末连舌本、散舌下。若脾气亏虚，水液不运，阻滞中焦，致水湿上蕴于口。
　　肺主气司呼吸，口腔为肺之门户之一。肺主宣发肃降，五谷精微赖肺之宣发而布达。肺为水之上源。肺气亏虚、肺阴不足或气阴两虚，使宣发功能失常，水液代谢障碍，易于口腔变生湿邪，或衍生虚火。
　　“足少阴肾之脉，起于小趾下……入肺中，循喉咙，挟舌本”。肾藏精，若肾阴亏虚，不能藏精，虚火上炎，熏蒸口舌。“肾者水脏，主津液”。肾气不足，水液代谢失常，易致津停于舌。
　　因此肺脾肾三脏的气虚、阴虚最易导致邪聚口中。
　　4．1．3虚实变化 虚实错杂局部辨证以湿热为重，整体辨证以气阴亏虚为多。前期以湿热为主，后期以气阴亏虚为主。机体正虚，则难以抵御内外之邪，在口腔局部表现为感受湿热之邪而为病。若不及时治疗，湿热不去，气阴更亏，气阴继亏，湿热更长，互为因果。可见气虚、阴虚、湿热邪气在口腔真菌感染的发病中常常互相错杂，故在临床上，根据其虚实变化，较为常见的口腔真菌感染的证型是湿热内蕴，气虚挟湿及气阴亏虚证。
　　
　　4．2中药漱口方用药特点分析
　　本临床观察应用中药漱口方其组成为：生黄芪30g，生地15g，黄精15g，桑叶15g，金银花15g，黄芩15g，苍术15g，淡竹叶15g，生甘草9g，土茯苓15g，草豆蔻6g。全方共奏益气、清热、祛湿之功效。
　　方中黄芪益气，生用可解毒，生地、黄精滋阴，桑叶、金银花、苍术、淡竹叶清热祛湿，土茯苓清热除湿解毒之功效佳，合用草豆蔻增其燥湿之力，而草豆蔻大热之性得方中清热、滋阴药而遏。全方煎水局部使用，可除口腔之湿热之邪，并奏益气养阴之功。
　　黄芪，甘温，归肺、脾二经，补气生阳，益气固表，托毒生肌，利尿消肿。《珍珠囊》：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，目前尚未发现黄芪有直接的抗真菌作用，但是有研究发现证明黄芪能够通过增强机体免疫功能而发挥抵御真菌侵袭的作用［4］。
　　生地，甘寒，归心、肝、肾经，清热凉血，养阴尘津。《本草逢源》：“病人虚而有热者宜加用之”。生地对ConA诱导的淋巴细胞的DNA合成和蛋白质合成以及IL-n的产生有明显增强作用，提示其具有明显的免疫增强作用［4］。
　　黄精，平甘，归脾、肺、肾经，润肺滋阴，补脾益气。《本草逢源》：“使五脏调和，肌肉充盛，骨髓坚强，皆是补阴之功”。黄精多糖有促进淋巴细胞转化的作用，提示其能够提高机体免疫功能。黄精醇提水溶液>2％时对多种真菌有抑制作用［4］。
　　金银花，甘，寒，归肺、胃、大肠经，清热解毒，疏散风热。金银花具有广谱抗菌作用，包括部分真菌。另外，金银花能显著促进白细胞的吞噬功能，使受损伤淋巴细胞低下的接受抗原信息功能提高到正常水平，使受损淋巴细胞母细胞化反应恢复正常［5］。
　　黄芩，苦寒，归肺、胃、胆、大肠经，清热燥湿，泻火解毒。黄芩水浸渍剂对多种皮肤真菌有抑制作用［6］，黄芩苷元对白色念珠菌的生长有抑制作用，可以增强机体的体液免疫功能［7］。
　　苍术，辛、苦、温，归脾、胃经，有燥湿健脾、祛风湿之功效。苍术对浅部真菌抑真菌效果良好［8］。
　　可见根据现代药理学研究，方中金银花、黄芩、苍术、黄精具有明显的抑制真菌作用，黄芪、生地、黄精具有通过提高机体免疫功能而抵御真菌侵袭的作用。
　　
　　4．3观察结果疗效分析
　　抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用，尤其是伴有较严重基础疾病的免疫机能低下老年人，在住院期间特别容易诱发口腔部真菌感染，若不得到及时控制，则易发展为深部脏器的真菌感染，严重威胁生命。
　　本研究以院内真菌感染高危人群为研究对象，以中药漱口方为研究用药，以预防口腔真菌感染及治疗口腔真菌感染为两个切入点，观察中药对院内口腔真菌感染的干预作用。
　　4．3.1早期中药预防 减少口腔真菌感染率本次临床研究发现，应用中药漱口方能够降低高危人群院内口腔真菌感染率，其阳性检出率仅为12．5％，明显低于空白对照组的68．42％，因此可以认为中药漱口方有显著的预防作用。本中药漱口方具有益气、清热、祛湿的功效，方中生地、黄芩、淡竹叶、桑叶等药具有清热生津的作用，能使舌体得到津液濡养，有利于舌苔的生长，唾液的增加，能防止念珠菌在口腔栖住，唾液中有许多抗真菌因子使念珠菌受到很大程度的抑制［9］。生黄芪、黄精益气养阴，通过增强机体免疫功能而发挥抵御真菌侵袭的作用［4］。苍术、土茯苓、草豆蔻祛湿之力强，有助于腻苔渐化，祛除局部湿邪。采用漱口或口腔护理的方式，使得漱口液充分与口腔接触，同时在驱邪与扶正两方面发挥作用，不仅能改善口腔局部证候，并且防止其向真菌感染进一步发展，达到了预防口腔真菌感染的效果，同时也对于阻断院内真菌感染高危人群发生侵袭性真菌感染起到良好的预防作用。而中药漱口方无抗真菌西药存在的毒副作用，价格也低廉，值得在临床上作为口腔真菌感染预防用药进一步推广。
　　4．3.2口腔真菌感染 治疗效果有待改进本次研究发现，应用中药漱口方对治疗院内口腔真菌感染有一定效果，转阴率为58.82％，对照组为临床上常用的口泰含漱液，其转阴率为43．75％，单纯从率上看中药组效果略高于口泰组，但两组比较未见明显统计学差异。可见，一旦口腔真菌感染发生，不论是中药还是西药都不能达到满意的治疗效果，从另一方面也更能体现预防用药的重要性。
　　因此，中药漱口方预防院内口腔真菌感染具有良好效果以及重要意义，而对已发生的口腔真菌感染治疗有待进一步探索。另外，如果漱口方改为口服，是否能够优于局部用药，从而达到全胃肠道的预防及治疗作用，有待进一步研究。
　　
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