儿童反复呼吸道感染外治方案优化研究

徐燕玲 霍莉莉 武艺林 刘辉

摘要：目的  通過比较单用及联用伏九穴位敷贴疗法、四时辨体捏脊疗法防治儿童反复呼吸道感染的临床疗效，选择最佳治疗方案。方法  采用随机数字表法将96例患儿分为伏九穴位敷贴组、四时辨体捏脊组、伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组各32例，3组分别脱落2、4、1例。伏九穴位敷贴组予冬夏伏九敷贴，四时辨体捏脊组予四时辨体捏脊，伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组联合应用上述2种疗法。随访1年。比较3组临床疗效，观察3组治疗前后呼吸道感染疾病类型、发病次数、发作期病程，分析疗效相关影响因素（性别、年龄、起病年龄、出生体质量、生产方式、病程、疾病类型）。结果  随访1年，伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组临床疗效优于其他2组，差异有统计学意义（P<0.05）。伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组减少单位时间内发病次数、缩短感染期病程、转变疾病类型（病种）优于其他2组，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素分析显示，各组生产方式、病程比较，差异有统计学意义（P<0.05）。影响疗效的有序logistic回归分析显示，生产方式、病程、起病年龄在模型中均无统计学意义（P>0.05）。结论  3种外治法防治儿童反复呼吸道感染疗效显著，伏九穴位敷贴联合四时辨体捏脊疗法疗效更佳。

关键词：儿童;反复呼吸道感染;伏九穴位敷贴;四时辨体捏脊;临床研究

中图分类号：R272.956;R245.8    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）08-0035-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.008      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Abstract：
Objective To compare the clinical efficacy of single use of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method with the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method in the prevention and treatment of recurrent respiratory tract infections in children; To optimize the treatment. Methods Totally 96 cases of recurrent respiratory tract infection in children were randomly divided into three groups， namely the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice group， the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group， and the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group， with 32 cases in each group， with 2 cases， 4 cases and 1 case lost， respectively. The acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice group was given the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice every year; the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was given the physical differentiation in four seasons of knead ridge method therapy; the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was given both therapies mentioned above. The follow-uplasted for 1 year. The clinical efficacy of the three groups was compared. The disease types， the number of episodes， and the duration of the respiratory tract infection before and after treatment were observed. The related factors （gender， age， age of onset， birth weight， mode of birth， duration of disease， type of disease） were analyzed. Results During the follow-up for one year， the clinical efficacy of the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was better than the other groups， with statistical significance （P<0.05）. The combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was better than the other two groups in the aspects of reducing the number of episodes per unit time， shortening the duration of infection period， and changing the type of disease （disease type）， with statistical significance （P<0.05）. Monofactor analysis showed that there was statistical significance in the mode of birth and duration of disease among the groups （P<0.05）. Ordered logistic regression analysis affecting efficacy showed that there was no statistical significance in the mode of birth， duration of disease， and age of onset （P>0.05）. Conclusion The three external therapies are effective in the prevention and treatment of children"s recurrent respiratory tract infections. Among them， the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method is the best one.

Keywords：
children; recurrent respiratory tract infection; acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice; physical differentiation in four seasons of knead ridge method; clinical study

反复呼吸道感染（简称“复感”）是指单位时间（1年）内频繁出现上呼吸道、下呼吸道感染超过一定次数的一组临床综合征[1]。复感患儿（简称“复感儿”）若治疗不彻底，容易向慢性化发展，甚至并发哮喘、心肌炎、肾炎等，严重影响患儿身心健康[2]。关于伏九穴位敷贴[3-4]、四时辨体捏脊疗法[5]已有报道，但穴位选择、时机、频率、疗程、方法等尚未统一，临床疗效有一定差异。本研究在前期基础上联合敷贴与捏脊，筛选儿童复感的优化方案，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2016年10月-2017年1月本院治未病科门诊复感儿96例，采用随机数字表法分为伏九穴位敷贴组、四时辨体捏脊组、伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组各32例。治疗过程中共脱落7例，其中伏九穴位敷贴组失去联系1例，皮肤过敏1例;四时辨体捏脊组搬家换医院治疗1例，自觉疗效一般自行退出1例，失去联系2例;伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组患儿出国学习1例。伏九穴位敷贴组30例，年龄3～11岁，平均（4.63±1.73）岁;男15例，女15例;病程1～3年。四时辨体捏脊组28例，年龄3～7岁，平均（4.29±1.15）岁;男19例，女9例;病程1～4年。伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组31例，年龄3～8岁，平均（4.19±1.28）岁;男21例，女10例;病程1～3年。各组性别、年龄、起病年龄、出生体质量、生产方式、病程、疾病类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审查批准（2016-016-1）。

1.2  诊断标准

参照《反复呼吸道感染的临床概念和处理原則》[1]确定诊断标准。①0～2岁：反复上呼吸道感染≥7次/年，或反复气管支气管炎≥3次/年，或反复肺炎≥2次/年;②>2～5岁：反复上呼吸道感染≥6次/年，或反复气管支气管炎≥2次/年，或反复肺炎≥2次/年;③>5～14岁：反复上呼吸道感染≥5次/年，或反复气管支气管炎≥2次/年，或反复肺炎≥2次/年。2次感染间隔时间至少7 d。若上呼吸道感染次数不够，可加下呼吸道感染次数，反之不能。确定次数需连续观察1年。

1.3  纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄3～14岁;③处于复感非急性感染期或急性感染期恢复后至少1周;④未合并其他基础性疾病，如先天性心脏病、糖尿病、肾病综合征、过敏性紫癜;⑤患儿家长对本研究知情，并签署知情同意书;⑥纳入本研究前3个月未参加其他临床试验。

1.4  排除标准

①患有原发性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷综合征、先天性呼吸道畸形、先天性心脏病、先天纤毛不动综合征、胃食管反流症等严重原发病者;②近1年使用过免疫抑制剂或免疫增强剂，服用其他治疗复感药物者;③合并严重心、肝、肾、消化及造血系统等严重原发病者;④对敷贴所用的中草药或其成分过敏者;⑤根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变或情况，如生活环境不稳定、交通不便等易造成失访者。

1.5  脱落标准

①出现过敏反应或严重不良事件，根据医生判断应停止试验者;②试验过程中患儿罹患其他疾病，影响疗效和安全性判断者;③依从性差（试验用药依从性<80%，或>120%），或自动中途更换治疗方法者;④随机化后发现严重违反纳入标准或排除标准者。

1.6  治疗方法

伏九穴位敷贴组予冬夏伏九敷贴。①药物制备：芥子、细辛、白芷、甘遂、黄芩（夏季）;芥子、细辛、白芷、甘遂、黄芩、地龙（冬季）。上药共研细末，加入适量生姜汁，药粉（g）与姜汁（mL）比例为1.5∶1，搓成直径2 cm、厚度1.5 cm药饼，备用。②时间与疗程：2017年2月-2018年2月，夏季三伏（初伏前1周至三伏后1周）、冬季三九（一九前1周至三九后1周）各选3周，每周2次，共6周。③操作方法：第1周取大椎、双侧肺俞、天突和双侧足三里;第2周取双侧定喘、身柱、膻中和双侧足三里;第3周取大椎、双侧膏肓、天突、神阙及双侧涌泉。患儿坐于治疗椅上，将做好的药饼置于无纺布贴膏，外贴于相应穴位，每次20～30 min，以局部皮肤发红不起泡为度。若感觉敷贴处烧灼刺痛难忍者，应停止;出现皮肤起泡或破损，可用龙胆紫液外擦或消炎软膏外涂。敷贴期间忌食冷饮、辛辣、油腻等物。

四时辨体捏脊组予四时辨体捏脊[6]。①体位：患儿取俯卧位，卧平、卧正，使背部平坦松弛，暴露背部皮肤。施术者立于患儿左侧。②顺序：施术者首先将患儿肌肤搓热，在脊背正中线自尾骨部起至第七颈椎，沿督脉循行路线自下而上，自长强至大椎，重提大椎、脾俞、肺俞、肾俞。③手法：“三指捏法”合“捏三提一法”，用拇指指腹与食指、中指指腹对合，挟持肌肤，拇指在后，食指、中指在前。然后食指、中指向后捻动，拇指向前推动，边捏边向项枕部推移，每捏3次提1下，捏脊每遍为10～15 s，每次连续5遍。④四时辨体选穴：捏脊结束后，肺脾气虚证加脾俞;营卫失调证加肺俞;脾肾两虚证加脾俞、肾俞;肺脾阴虚证加肝俞、脾俞;立冬加肾俞、膀胱俞;立秋加肺俞、大肠俞;立夏加心俞、小肠俞、脾俞、胃俞;立春加肝俞、肺俞。用双手拇指指腹从里向外揉按10次，每次穴位揉按完成后背部皮肤稍发红则不需再揉按。⑤时间与疗程：分别自立春、立夏、立秋、立冬开始，每日早晚各1次，5 d为1个疗程，连续2个疗程，共8个疗程。⑥注意事项：宜在空腹或餐后2 h进行。遵循由下至上的顺序，根据年龄、病情、忍痛力调整手法及力度。注意保护皮肤及保暖。

伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组：综合上述2组方法治疗。

3组均随访1年。平时予日常生活调护指导。定期举办家长公益课堂，讲解复感发生的原因、影响因素、家庭环境控制、幼儿园或学校集体生活注意事项、均衡饮食、适当身体锻炼并提供就医指导等。

1.7  观察指标及分级

①病种。Ⅰ级：反复上呼吸道感染;Ⅱ级：反复上呼吸道感染+反复气管支气管炎或反复上呼吸道感染+反复肺炎;Ⅲ级：反复上呼吸道感染+反复气管支气管炎+反复肺炎。②发病次数。Ⅰ级，平均每个月发病<1次;Ⅱ级：平均每个月发病l～2次;Ⅲ级：平均每个月发病>2次。③病程：Ⅰ级：每次发病<5 d;Ⅱ级：每次发病5～10 d;Ⅲ级：每次发病>10 d[7]。

1.8  疗效标准

根据《反复呼吸道感染诊断依据》[7]制定疗效标准。疗效评定条件：治疗后无发病或发病次数减少Ⅰ级以上;治疗后病程缩短Ⅰ级以上;治疗后病种降低Ⅰ级以上。显效：上述疗效评定条件第1项为必备，并具备其余2项中任何1项;有效：具备上述疗效评定条件任何1项;无效：上述疗效评定条件均不具备。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.9  统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析。分类计数资料组间比较采用卡方检验，等级计数资料多组间比较采用Kruskal-Wallis检验。采用有序logistic回归分析筛选影响疗效的相关因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  3组临床疗效比较

伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组总有效率为87.10%（27/31），高于伏九穴位敷贴组（80%）、四时辨体捏脊组（75%），差异有统计学意义（x2=11.601，P=0.003）。见表1。

2.2  3组治疗前后疾病类型（病种）比较

单纯型疾病类型者治疗后多为转为正常，其次仍为单纯型。混合型疾病类型者治疗后多转为单纯型，其次转为正常。伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组治疗后各病种例数显示，反复上呼吸道感染例数明显高于治疗前，反复肺炎比例明显低于治疗前。伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组在单纯型及混合型反复呼吸道感染类疾病中的预后转归均优于另外2组（x2=14.314，P=0.022），见表2。

2.3  3组治疗前后发病次数比较

3组治疗前后比较，不同发病次数等级差异有统计学意义（x2=9.554，P=0.008）。伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组Ⅲ级向Ⅱ、Ⅰ级转化例数高于其他2组，提示其改善复感儿发病次数优势明显。见表3。

2.4  3组治疗前后病程比较

3组治疗前后不同病程等级组间比较，差异有统计学意义（x2=213.394，P=0.001）。伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组Ⅲ级向Ⅱ、Ⅰ级转化病程例数高于另外2组。见表4。

2.5  疗效的影响因素

2.5.1  影响疗效的单因素分析

各组性别、疾病类型比较差异无统计学意义（P>0.05）;各组年龄、出生体质量比较差异无统计学意义（P>0.05）;各组生产方式比较差异有统计学意义（P<0.05）;各组病程比较差异有统计学意义（P<0.05）;各组起病年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5、表6。

2.5.2  影响疗效的有序logistic回归分析

以疗效为因变量，单因素分析P<0.1的指标为自变量（生产方式、病程、起病年龄），建立有序logistic回归模型。结果显示，生产方式、病程、起病年龄在模型中均无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3  讨论

中医外治疗法历史悠久，适宜于复感非急性期的防治[8-9]。伏九穴位敷贴疗法遵循中医“春夏养阳、秋冬养阴”的养生防病原则，助阳益阴。但治疗间隔时间长，受内外界影响因素多。四时辨体捏脊疗法遵循四时节律，疗程紧凑，影响因素少，但助阳益阴之功逊于伏九穴位敷贴疗法。本研究中伏九穴位敷贴组总有效率为80.0%，四时辨体捏脊组为75.0%，伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组为87.1%。影响疗效的有序logistic回归分析显示，年龄、性别、体质量、疾病类型、病程、生产方式、起病年龄均与疗效的相关性较小，说明凡具有复感病史均可选择此法。有研究显示，病程对疗效的影响较小[10]，推测疗效可能与个体差异、发病频率、家庭防护措施等有关。本研究显示，患儿呼吸道感染的病位由下向上改变，疾病类型由混合型向单纯型转变，病情由重向轻变化。此外，单位时间内呼吸道感染的发病次数和感染期病程均呈下降趋势。伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊组改善呼吸道感染的病种、病程、次数优势明显。

冬夏伏九穴位敷贴根据时机、频率、疗程变换穴位、加减药物，体现因时、因质、因证制宜的优势。同时，该疗法操作简便且用时短，每次20～30 min，治疗结束4 h可接触常温水，方便患儿日常生活。该敷贴方辛散温通、豁痰利气，冬夏选择不同的药物配伍及穴位选择，充分考虑影响儿童复感的季节气候因素和体质因素。四时辨体捏脊疗法是在传统治疗基础上，结合儿童四时生理、病理、体质特点及四时疾病发展规律，辅以按揉膀胱经不同腧穴以振奋阳气，固护一身之表。伏九穴位敷贴合四时辨体捏脊，既具备伏九穴位敷贴根据时机、频率、疗程、证型变换穴位、加减药物的优势，也具备四时辨体捏脊根據儿童四时生理、病理、体质特点及四时疾病发展规律变化运用治疗方法的优势，同步规范该法防治复感在穴位选择、时机、频率、疗程、方法的使用条件，疗效更加持续。

参考文献：

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[2] 陈宣名，汪受传.小儿反复呼吸道感染的病因病机认识与治疗[J].中国中西医结合儿科学，2010，2（2）：160-162.

[3] 霍莉莉，宣小平，虞坚尔.伏九敷贴防治小儿反复呼吸道感染临床观察及免疫功能分析[J].辽宁中医杂志，2014，41（4）：701-705.

[4] 沈增晖.冬病夏治穴位敷贴法治疗小儿反复呼吸道感染49例临床观察[J].中医儿科杂志，2016，12（6）：42-44.

[5] 马融，杜春雁，杨常泉，等.四时辨体捏脊疗法预防小儿反复呼吸道感染的临床应用[J].中华中医药杂志，2012，27（5）：1315-1317.

[6] 中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：27-30.

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[9] 黄辉，王鹏.伏九膏贴敷防治小儿反复呼吸道感染临床观察[J].中国中医药信息杂志，2010，17（3）：81-82.

[10] 霍莉莉，虞坚尔，夏以琳，等.离子导入三伏贴防治反复呼吸道感染临床观察[J].云南中医学院学报，2013，36（5）：40-43.

（收稿日期：2019-01-28）

（修回日期：2019-02-26;编辑：季巍巍）