内控视角下的公立医院修缮工程审计模式研究
时间：2023-06-09 10:31:06 来源：达达文档网 本文已影响 人 
内控视角下的公立医院修缮工程审计模式研究
审计部门从预算立项论证、概算核定、预算编制、项目实施、过程控制、结算审计各个环节，深化了监督管理。以下是达达文档网分享的内容，欢迎阅读与借鉴。
内部控制是保障组织权力规范有序、科学高效运行的有效手段，也是组织目标实现的长效保障机制。财政部自x年发布《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[x]21号）以来，陆续印发《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[x]24号）、《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》（财会[x]1号）等文件，不断推进行政事业单位内部控制建设常态化。随着政府对公立医院投入的加大，基于资金、资源、资产监管需求以及现代医院内涵式发展的自身需要，x年1月1曰起，国家卫生健康委、国家中医药管理局进一步施行《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发[x]31号）。“建设项目管理”被列入行政事业单位、公立医院内控重要业务，也是每年度内控报告编报和各类内控评价监督检查工作重点。如何基于内控思维查找薄弱环节、提升内部管理，成为医院管理研究与实践热点话题。
公立医院建设项目兼具工程项目特点、医疗行业特色，在医院内控组织体系中，内部审计是帮助组织规范建设管理、揭示建设风险、提升建设项目绩效的重要手段。x年8月1日起，中国内部审计协会修订实施《第3201号内部审计实务指南——建设项目审计》（以下简称《审计指南》），可为公立医院建设项目审计提供有效参考。不同规模的建设项目风险及审计模式不尽相同。大型建设项目审计多采用全过程跟踪审计方式，关注招投标管理、项目过程监管、超概、变更洽商以及固定资产转固诸多风险管控，审计内容可涉及“工程前期决策、内部控制与风险管理、采购、工程管理、工程造价、财务审计、绩效管理”等诸多方面。而医院修缮工程由于项目琐碎、金额规模大小不定、资金来源繁多，基于管理学二八定律，更应从内控视角出发，针对日常工作薄弱环节，发挥好内部审计咨询服务和过程监督作用。
一、公立医院修缮工程管理常见问题分析
床位规模1500张的三级甲等公立医院，每年维护医院设施、修缮类项目资金投入可达几千万元。新冠疫情防控期间，医院基础设施（如发热门诊等）修缮改造需求更为迫切。疫情经济压力下，更加凸显出医院修缮工程在前期论证和过程监督中的现实难题和优化需求。
（一）修缮项目前期论证不够完善
医院修缮项目前期，立项、设计与概预算是内控难点工作之一。具体表现为：本应由需求科室根据学科发展、就医环境提出的申请，在实际操作中，常由医院修缮管理部门（以下统称项目管理部门）代为实施。由于工程项目专业性，财务部门在审核预算时，也难以核实这个项目是否应立项，以及投入资金额度是否合理，较多参考项目管理部门的技术实施审核意见，并根据医院收支情况平衡预算，提请医院办公会决策。修缮项目申请、建议、论证、施工多为工程管理部门一家，前期论证程序不够完善，造成立项依据与预算审批等关键管控点不够充分有力。
（二）修缮项目合同签订及过程监督不够完善
医院修缮项目过程管控，常表现为医院项目管理部门、财务部门、审计部门、资产部门在签订的工程合同框架下，根据不同职责分工所履行的管理监督。所以，合同签订和过程监督对于加强修缮项目内部控制十分重要。一方面，由于内部管理部门对于项目合同价或者是工程量清单、预算等缺少一定的专业性，签订约定固定单价或者固定总价的修缮合同，易对后期的工程结算、价款支付控制以及结算审计提高工作难度。遇有项目造价偏高甚至不合理的情况，常常为时已晚。另一方面，对于量价可调、据实结算的修缮合同，项目管理部门常在完工较长时间后送审医院内部审计部门，审计对项目造价实施整体复核、监督。修缮工程类型繁多，涉及地面、水电、管道、门窗以及动力设施等维修；具有非计划性和突发性特点；一般都没有图纸，以解决实际问题为导向；项目琐碎、地点分散，项目管理部门现场管理分身乏术；工程量难以核实，医院修缮项目有时过多依赖审计部门一家履行内控监督。从审计角度而言，零星修缮工程管理效益不高；大额工程按照定额套取、取费计算出的审计结果。如与施工方送审金额相差较大，施工方易有抵触心理，频频通过现场核实工作量、反复沟通等方式，延长审计周期，降低审计效率。事后审计对于一些隐蔽工程和拆除工程量也难以复核，进一步加大审计难度，影响审计质量。总体来说，医院修缮项目在合同签订和过程监督方面较为薄弱，不利于内控监督和内部审计的作用发挥，易造成医院修缮项目在采购管理、分包控制、施工变更、资金支付、验收管理等关键管控点上存在控制风险。
二、内控视角下修缮工程审计模式探析
基于现行内控政策及审计指南要求，以及公立医院修缮工程管理常见问题，本文以某公立三甲综合医院（以下简称A医院）修缮工程管理为例，探索如何在内控视角下规范、优化公立医院修缮工程审计模式。
（一）加强修缮项目前期论证管控、探索前期决策审计
1.加强前期论证监督管控
针对医院修缮项目前期论证不够完善的问题，A医院审计部门联合财务部门，从改进修缮工程预算管理流程出发，加强了各部门对于修缮工程前期论证的协同管控力度。
第一，增加技术论证全面性。项目管理部门在收到临床科室提请的修缮申请时，从原先技术实施层面给予可行建议，细化为按照预算管理要求，增加对项目技术、实施层面的综合考量，具体包括“立项必要性、工程技术难度、施工周期、涉及评审科室的数量、工程影响医疗工作的程度”五大方面，每项分值1-5分，分值越大，程度越高。①立项必要性，主要从科室学科发展出发，以及配合设备安装场地的需求，或者是改善就医环境的需求等，分值越高，表明必要性越大，立项迫切。②工程技术难度，基本上是项目管理部门按照施工复杂程度来区分，单纯性安装、粉刷、维修，难度系数为1分；不涉及结构变化的土建、水电暖气等，难度系数为2分；涉及结构变化的土建、水电气暖等，难度系数为3分；比上述增加防护等医用相关技术难度的，或者是涉及范围较大的强弱电改造等，难度系数适当增加。③施工周期，按照时间长短来进行分值评估。④涉及评审科室的数量，一般来说，临床科室需求的变化，需要医务处来进行把控，有些涉及消防通道的，需要保卫部门来进行把控；还有一些修缮改变了原有的医疗流程，在疫情防范、院内感染防范前提下，需感控部门来进行把控；所有涉及的科室需要对项目进行整体评审，涉及评审科室数量越多，分值越大。⑤工程影响医疗工作的程度，有些区域装修改造不影响医疗工作，或者影响较小；而有些区域，比如病房、门诊区域则或多或少影响医疗工作，应按照影响程度来进行评分，分值越大，表明影响越大。
第二，增加多部门会议论证。按照项目管理部门的综合评审情况，财务部门组织相关评审部门集体进行项目评审、讨论。综合考虑五方面内容，各部门分别阐述对于该项目的意见和想法，在评审意见中表明是否支持列为下年度预算项目，并且讨论出重要性排序。
第三，增加多部门现场论证。结合项目支持、排序情况，财务部门组织审计部门、项目管理部门现场论证。加大与临床科室需求方沟通，明确修缮内容，针对修缮主要内容进行大体的造价控制。
以上做法从预算业务控制角度出发，实际上理顺了医院内部预算编制、修缮项目管理以及与各有关部门的沟通协调机制，加强对修缮工程开工前建设标准、投资计划、设计概算等工作。内部审计部门在此更多发挥了审计咨询作用，关口前移，在满足各项功能需求的前提下，对修缮工程的建设标准、投资计划、设计概算等提出参谋建议，提高项目论证可靠性、投资决策科学性和设计方案合理性。
2.探索前期决策审计
根据x年8月的《审计指南》，内部审计还可以开展建设项目前期决策审计。即在医院大型基建、修缮项目建设前，对项目前期研究、论证、决策、准备等工作的合规性、效率性和效果性开展审计，可涉及项目建议书审计、可行性研究审计、报批报建审计等一项或者多项内容。
第一，项目建议书编制审计。根据项目管理部门提交的项目建议书及相关资料，通过核实建设条件真实性、查实项目比选推荐程序合规性、确认项目评审结论科学有效性，评估合规风险，并酌情提出补充相关工作、完善决策程序的建议。
第二，可行性研究审计。根据项目管理部门提交的可行性研究报告及相关资料，通过核查可研报告及相关依据资料的充分可靠性、确认比选过程合规性、评价可研报告等文件有效性，对完善项目决策机制、改进决策流程、调整项目决策意见、加强项目后期风险管控和提升项目效益提出意见和建议。
第三，报批报建审计。基于医院建设项目内部审批流程（包括投资评审、院级层面三重一大会议决策、投资估算评审等）以及向上级主管部门报批计划等工作，对于报批报建过程中，提交资料的准确性、完整性，以及内部流转程序的时效性、完备性进行审计，评估合规性风险，并酌情提出防范风险、提高工作效率等意见建议。
前期决策审计与前期论证管控的区别在于，工程前期论证管控是工程管理内控的流程化体现，工程前期决策审计是基于工程前期论证管控的再监督。探索工程前期决策审计，可将审计从置身于工程日常管理及评审的业务链条中脱离出来，将碎片化的参与咨询工作转化为更为系统的审计工作程序，从组织体制机制、风险管理等角度，更加独立、客观地提供监督和建议。内部审计在具体实施中，可根据医院管理需求，采用自主审计和委托审计不同模式，分别开展工程前期论证咨询和工程前期决策审计。
（二）医院修缮工程审计模式
1.直接进行结算审计的项目
以A医院为例，对于医院零星修缮工程，即在规定工程金额以内（如1万元以内）的、不确定的、非计划的修缮或者是设施的功能完善项目，如水电线路、气暖管道、地面墙面修补或粉刷等，直接进行结算审计。
第一，部分工程纳入物业合同管理。考虑到一些施工难度很低、工程量难以核实的项目，比如科室安装网线，如果从工程结算考虑，需要包括税费、利润、人工等。从医院整体利益统筹考虑，审计从内控监管角度以及经济角度提供咨询建议，类似墙面地面修补、更换阀门、粉刷等，均可结合物业服务合同，适当纳入物业管理合同，减少人工费用、降低监管难度、增加经济效益。
第二，加强预算总额控制，关注论证评审。由于零活修缮工程性质难以做到明细项目管理，一般根据往年的经验进行预算总额控制管理，同时加强前期论证评审。在后期结算审计时，从内部控制视角，关注项目的发起、论证以及结果验收的全部环节。
第三，审计部门根据项目的情况，抽查个别项目，实地察访项目验收证明单填写的情况，了解项目始尾以及核实工程量。
具体实践中，A医院在修缮工程结算送审资料中细化对《工程竣工结算资料送审承诺书》《工程量及事项确认单》等资料的要求。《工程竣工结算资料送审承诺书》由施工单位签署、项目管理部门确认，主要承诺一次性送审全部竣工结算资料，如无审计部门另外要求，不得补充、更换经济性审计资料。在承诺书签署环节提示施工单位在送审资料时，尽可能全面提交所有的结算资料，提高施工单位及项目管理部门对送审资料的准确性；同时也能改变以往在结算过程中，施工单位在初审意见出具以后不断补充资料的情况。《工程量及事项确认单》由施工单位填写，项目管理部门确认，主要对没有图纸或者图纸没有体现的工程量及设备、材料的品牌规格型号进行确认，以作为结算审计的支撑材料。该确认单要求施工单位对没有完整图纸的工程做法进行详细描述，并经项目现场管理以及负责人确认，以证实其真实性。
2.进行预算、结算审计的项目
工程项目金额在1万元（含）至10万元（不含）之间的，A医院项目工程量清单及预算应先送审计部门，由审计部门自行审核后进行采购论证，最终合同签订应当签订据实结算合同；工程项目金额在10万元（含）至30万元（不含）之间的，项目工程量清单及预算应先送审计部门，由审计部门委托造价公司进行预算审计，以预算审定金额作为招标控制价进行采购论证，最终合同一般签订固定总价合同。所有工程项目有关的设备、材料及服务项目，应在招标（采购论证）之前送审计部门进行控制价审核，并以审计部门审核的金额作为拦标价进行招标（采购论证）。
增加修缮工程预算（招标控制价）审计工作，在项目前期阶段对修缮工程的工程量清单进行审核，从工程量、套用单价、取费等方面进行审核，有利于提高预算编制工作的真实性、完整性及可靠性，有利于医院合理分配投资资金，推动医院加强工程项目资金管理。同时，将审计关口前移，能将工程量清单与图纸进行核对，使工程量清单及预算更加准确，更有效减少施工变更洽商及后期结算时出现扯皮、纠纷等现象。
对与工程相关的设备、材料及服务采购项目进行招标控制价审核，要求工程管理部门在进行招标之前将招标文件、拦标价组成及有关市场调研结果送审。审计部门将结合往年合同、兄弟医院采购情况、市场调研情况对招标控制价及采购方式进行审核。这能在一定程度上提高所采购的设备、材料及服务的性价比，避免出现资金浪费的情形。
3.全过程跟踪审计项目
按照资金和规模情况，以及修缮涉及的工程复杂性，对一定金额以上的修缮工程（如200万元以上），涉及土建、水电、安装等多项目的工程采取全过程跟踪审计。
新冠疫情防控期间，国家加大了对于公立医院基础建设的投资，A医院获得多项财政支持，且这些项目金额较大，多涉及结构、装饰装修等功能性变化，符合全过程跟踪审计项目要求。实施全过程跟踪审计可将审计关口前移，将事前、事中、事后审计有机结合起来，将审计监督的手段贯穿在项目实施全过程中，对于提高资金使用效益，提升资金安全起到了很好的促进作用。如图所示，按照新设计的工程全过程跟踪控制流程图，各项目在实施过程中都得到了审计介入监督，审计在合同条款、招标文件内涵表述，以及招标价格或是工程量清单预算方面，提出咨询建议。一方面加强内部审计监督为促进公立医院规避风险、安全运营、持续发展起了重要作用；另一方面，在招标控制价环节就控制了项目投资成本，为国家资金合理使用提供了一定的保障。
三、结语
按照行政单位内部控制规范要求，A医院建立健全了与建设项目相关的审核机制，各部门加大协同配合力度。审计部门从预算立项论证、概算核定、预算编制、项目实施、过程控制、结算审计各个环节，深化了监督管理。经过近一年的磨合运行，发挥了一定管理成效。在医院受疫情经济影响的大环境下，为推进医院管理模式向精细化转变，顺应医院经济管理年政策，降低运营成本，为过好“紧日子”做出努力。
