行政事业单位内控管理分析

　摘要文章首先对行政事业单位开展内部控制管理工作的作用进行阐述，从不具备规范的内部控制意识、不具备完善的内部控制体系、不具备较强的内部监管水平三个方面入手，对当前行政事业单位内部控制管理存在的问题进行解析，并以此为依据，提出行政事业单位内控管理创新机制的优化对策，为单位财务信息的真实完整提供合理保证，促进行政事业单位内部信息公开化，提高行政事业单位内部控制报告质量。

　　关键词行政事业单位；内控管理；创新机制长时间以来，因为我国行政事业单位和一般企业进行比较，在收支业务方面更具便利性，资金来源较为平稳，所以，其运营无法快速和市场体系相对接，进而给我国经济建设和发展带来一定影响。

　　提升管理效益和运营效益是当前行政事业单位管理创新的主要思路，在这种理念的作用下，构建规范的行政事业单位内部控制管理机制，可以实现单位现有资源的高效应用，保证单位资产应用安全，在避免腐败现象出现的基础上，促进行政事业单位健康发展。

　　由此可见，加强对行政事业单位内控管理创新机制的研究具有现实性意义。

　　一、行政事业单位开展内部控制管理工作的作用随着党的十九大会议的召开，给我国社会经济体系发展提供了严格的标准，通过优化经济体系，可以提升体系建设的清晰性，保证体系框架更加合理，营造良好的工作环境，创建以人们满意为主体的服务型机构。

　　从行政事业单位自身角度来说，只有实现内部控制管理体系的优化和创新，完善监管机制，才能把职权归还于社会群众，以此实现行政事业单位办公道德廉洁性和公正性，给社会群众提供优质的服务。

　　此外，针对行政事业单位而言，自身具备一定的公益性，同时也是社会各项事物的监管机构，对促进社会发展起到了重要作用。

　　行政事业单位只有全面实现自身管理效率和质量的提高，才能给各项工作的全面落实提供条件。

　　通过实践得知，只有实现内部控制管理体系的创新，加大内部控制管理力度，才能保证行政事业单位管理质量。

　　二、当前行政事业单位内部控制管理存在的问题一不具备规范的内部控制意识。

　　内部控制针对任何事业单位来说，是其日常管理工作中不可或缺的一部分，行政事业单位也包含在内。

　　但是从目前情况来说，大部分行政事业单位领导人员及基础层级职工缺少对内部控制的认识，普遍认为开展内部控制管理工作的作用就是提升单位财务管理水平，对单位财务应用和管理水平进行监管，防止不必要财务问题的出现。

　　因此，内部控制工作应该交由财务部门负责，和其他部门之间不存在太大关联，其他部门无需参与到内部控制工作中，导致内部控制管理缺少全员性。

　　此外，行政事业单位通常把内部控制当作一项普通管理工作来落实，忽略了内部控制的重要性，没有给予内部控制工作高度重视，导致行政事业单位内部控制管理水平普遍偏低。

　　二不具备完善的内部控制体系。

　　从行政事业单位角度来说，内部控制管理在其中发挥着重要的作用，要想保证行政事业单位内部控制管理水平，就要给予内部控制工作充分关注，构建完善的内部控制管理体系。

　　但是从实际角度来说，大部分行政事业单位已经意识到内部控制工作的必要性，并且也开展了内部控制管理工作，但是没有构建规范的内部控制管理体系，导致内部控制管理工作落实缺少依据。

　　首先，单位职工综合素养有待提升，没有接受过专业培训，对内部控制认识不全面，也不具备较强的管理水平，导致内部控制执行效果差强人意。

　　其次，行政事业单位均没有设定专业的内部控制管理部门，也没有配备专业的工作人员，缺少完善的内部控制环境，给内部控制工作落实增添难度。

　　三不具备较强的内部监管水平。

　　导致行政事业单位内部控制频频出现问题的因素在于单位领导人员及基础职工不具备较强的风险管理意识，没有对内部控制执行情况进行监管，使得内部控制工作无法落实到实处，内部控制过于形式化，影响自身作用的发挥。

　　并且，部分行政事业单位没有在内部设定专业的审计部门，即便一些单位设定了审计部门，也往往隶属于领导层级之下，受到领导层级人员的监管和干预，导致内部审计部门不具备独立性，影响自身监管作用的发挥。

　　三、行政事业单位内控管理创新机制的优化对策一树立良好的内部控制管理意识。

　　良好的内部控制管理意识，可以给行政事业单位内部控制管理水平提升提供依据。

　　所以，行政事业单位应该给予内部控制管理工作高度重视，定期开展专业培训工作，提升内部控制管理人员的专业素养，并要求领导人员参与到培训工作中，明确内部控制工作的重要性，将自身具备的引导作用充分发挥，引领单位职工一同参与到内部控制工作中，给行政事业单位内部控制工作开展营造良好的条件。

　　此外，单位还要结合内部控制管理执行情况，构建完善的激励体系，调动单位职工参与积极性，加大财务人员在内部控制工作的工作效力，从基础上防止内部控制执行困难现象出现，保证行政事业单位内部控制管理工作有序进行。

　　二构建完善的内部控制体系。

　　完善的内部控制管理体系，可以给内部控制管理工作开展提供依据，让内部控制管理工作落实做到有章可循、有据可依。

　　首先，行政事业单位应该结合自身实际情况，在内部设定专业的内部控制管理部门，并配备专业的工作人员，对单位运营情况进行监管，及时找出存在的问题并进行处理，以此实现行政事业单位整体运营管理水平的提升。

　　其次，对各个部门职责进行明确，结合各个部门分工以及职责情况，落实完善的问责体系，保证各个职工均能对自身职责有所力了解。

　　最后，完善内部控制管理体系，优化内部治理框架，加大管理力度，定期进行内部考核，结合考核结果，给予职工适当激励，以此激发职工工作积极性。

　　三提升单位内部控制监管水平。

　　要想实现行政事业单位内部控制管理水平提升，保证内部控制自身作用充分发挥，加大行政事业单位内部监管力度是非常必要的。

　　现阶段，行政事业单位在考核体系方面较为完善，并把合理的考核指标当作基本凭证，实现了行政事业单位各个部门及职工成果的量化。

　　但是，在内部监管水平方面有待提升，从而约制了内部控制自身效果的发挥。

　　为了实现行政事业单位内部监管水平的提升，可以从两个方面来落实。

　　首先，从监管体系角度入手，设定专业的内部审计部门，同时保证其不附属于领导层级之下，不会受到领导层级的干预和影响，保证内部审计部门的独立性和权威性，赋予其相应的权限，加大监管力度，及时找出内部控制执行环节中存在的漏洞和不足，采取对应的方式进行修整，以此保证行政事业单位内部控制管理的规范性和合理性。

　　其次，优化监管方式，加强监管力度，在实施内部监管工作的基础上，还要借助会计事务所等社会力量实现单位外部监管，对单位运营管理行为进行规范和约制。

　　此外，还要构建和绩效考核相融合的内部管理体系，结合内部控制执行情况进行适当考核，根据考核结果，给予单位职工适当奖励，以此保证内部控制管理工作的全员性和全面性，提升单位公共服务水平，从而有利于其职责的履行。

　　四、结语总而言之，从内部控制管理角度来说，行政事业单位和一般企业进行比较，自身含有较强的业务广泛性以及繁琐性等特性，这也使得行政事业单位在落实内部控制管理工作时，将会面临诸多问题。

　　因此，行政事业单位需要结合自身实际情况，采取对应的优化对策，给予内部控制工作高度注重，完善内部控制管理体系，在提升单位内部控制管理水平的基础上，促进行政事业单位健康发展。

　　参考文献[1]谢运苏行政事业单位内控现状分析[]现代商业,201733[2]吴燕萍深化行政事业单位内部控制的思考[]行政事业资产与财务,201618[3]李钰超小议行政事业单位内部控制现状与对策[]财经界学术版,201612[4]邓伶妮加强行政事业单位内部控制规范建设的几点建议[]现代国企研究,201518作者李雪慧单位云南省公安厅出入境管理局

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。