《伤寒论》救误治则与肿瘤的综合治疗 伤寒论398条原文及译文
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关键词：伤寒论；治则；肿瘤 中图分类号：R222；R273 文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2008)07－1574－02 虚劳是一种全身性的虚弱症候群，多因久劳而成，仲景谓有“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”七伤之患(《金匮要略讲义》，上海科学技术出版社，1985，下同)，七伤日久，损及五脏六腑，病程长，病情复杂，辨证困难。然阴阳为“万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”(《素问・阴阳应象大论》)，故虚劳辨证，唯当审其阴虚、阳虚。
阴精，包括精、血、津、液，是人体一切生命活动的物质基础，感觉、运动、思维、情志等任何生命活动均以消耗阴精为前提，人身恒动，阴精无时不耗。奔走操劳，可伤阴精；七情内伤，五志化火，亦伤阴精；六淫外感，入里化热，亦伤阴灼液；病邪留恋，郁久亦可化热伤阴；房劳更令精枯血竭；饥伤、饮伤、伤脾少食，则阴精之化源竭。故叶天士曰：“七伤者，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤之七伤也，七伤皆伤真阴”(《本草经解》，上海卫生出版社。1957)。可见，阴精亏虚是仲景论虚劳的主要病机特点。《素问・生气通天论》亦云：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止”。烦劳日久，损耗阴精，阴虚阳亢，孤阳独行，成昏仆之症；阴虚失于濡养，则耳不聪，目不明，虚极赢瘦，诸证蜂起。仲景之说与《内经》一脉相承，后世丹溪、徐彬、何炫深得仲景真旨，又继其衣钵，丹溪力主阴易耗而难成，故有阴常不足，阳常有余之论，治以滋阴抑阳；徐彬更是力主虚劳重在伤阴，而有“劳无不热”之说(《金匮要略论注>，人民卫生出版社，1993)，亦由《素问・逆调论》“阴气少而阳气胜，故热而烦满”引申所得；何炫则强调“阴虚则内热生，而成虚劳之症”(《何氏虚劳心传》)，批评世人不知虚劳患在伤阴，谆谆告诫人们应慎调摄，戒酒色，节劳逸，释七情，勿劳乎形，勿扰乎精，则不病虚劳。
虚劳病在阴伤，阴虚失于濡润则见面色少华、发落、痹侠背行、肌肤甲错、两目黯黑；阴虚生内热则见手足烦热，咽干口燥，悸，衄；阴虚不能涵阳而成阴虚阳亢、阳不入阴，故见目瞑目眩、喘悸、短气、失眠、梦交、梦失精、脉浮大无力；虚热灼津成痰，则见马刀侠瘿之症；阴虚日久，亦可伤气、伤阳而见肠鸣泄泻、精气清冷、手足逆冷、小便不利等症状。虚劳重在伤阴，故治当养阴为重，养阴以濡养五脏百骸，养阴以清虚热，养阴以涵阳，养阴以化气，养阴以扶阳，总以养阴为主，辅佐温阳以运阴，使阴阳调和，则虚得补而劳可复。仲景所出7方，为后世救阴治虚劳立法组方示范。
外邪客表，发汗为常法。若当汗不汗，则坐失机宜，致卫气佛郁，邪恋不去，出现寒热如疟状，身痒，热多寒少等证候。若当汗而汗之太过，或不当汗而误用汗法，则易伤津夺液，泄越阳气，甚至出现阴竭阳亡之变。导致厥脱亡阳之变者，可出现汗漏不止，恶风，四肢微急，难以屈伸等卫阳虚的证候；可出现身疼痛，脉沉迟等气阴受损的证候；可出现又手自冒心，心下悸，欲得按，或脐下悸欲作奔豚等心阳虚的证候；可出现腹胀满，水药不得入口，吐下不止，或胃中不和，心下痞硬，干喷食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利等脾胃阳气受损的证候；可出现心下悸，头眩，身动，振振欲僻地等脾肾阳虚和筋惕肉，厥逆，谵语等亡阳证候。导致津伤液涸之变者可出现便血，额上陷，脉急紧，直视不能，不得眠，甚至出现谵语及筋脉强直，肢体拘挛的证候。导致阴阳两虚或阴竭阳亡之变者，可出现发汗后病仍不解，反恶寒或寒栗而振，四肢冷，咽中干燥，烦躁吐逆，咳利谚语，小便难等阴阳两虚的证候，严重的可出现厥逆不除、逼血上出的阳亡于下而厥，阴枯于上而竭的“下厥上竭”危候。《伤寒论》中辛温发汗诸剂，是为太阳表寒证而设，若妄施于热证或热邪深伏于里的“热厥”证，则势必劫伤津液，助长邪热，导致热势鸥张，充斥全身，从而出现神昏谚语，发斑翻血，口伤烂赤等变端。吐法当用于实邪在上且正气不虚之证。若用之不当，胃腑首当其冲，轻则胃阳受伤，出现腹中饥，口不能食等证，重则脾胃两伤，而致不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐等；或可致胃阴受损而发生内热懊侬心烦之证；或可伤及气血，致心神失养，出现惊悸等变证。
下法为攻逐病位在下的有形实邪的重要手段，用之得当，效如桴鼓。若当下失下，遂使病势加剧，可发生目不识人，循衣摸床，惕而不安，直视微喘等热极津枯阴竭之危证。若不当下而误下，可致邪热内陷，出现胸满、微喘、结胸、痞、发黄、挟热下利、呕不止、烦惊、谚语等变证；或重伤津液而出现小便不利，直视失溲等证；或徒伤脾胃肠腑，遂使正虚邪实，出现下利后重，谷不化，小便不利，心下满微痛，哆逆不除等变证；或导致阳虚阴盛而出现胸下结硬，利不止；甚至导致亡阴亡阳之变，出现额上生汗、手足厥冷等阴竭而阳无所依的危证和死证。刺法主要用于邪滞经络之候，灸法多用于阳虚阴盛之证。若误用温针火劫之法，或因“邪风被火热”而致“两阳相熏灼”，势必如火加油而燎原莫制，导致血气流溢，从而出现发黄，鼻姻，咽燥出血，头汗出，腹满微喘等证；或因以热治热，“追虚逐实”，既伤其阳，复损其阴，导致阳气散乱，阴血耗伤，轻则有口干咽烂、小便难、不大便或便血、烦躁、惊狂、卧起不安、奔豚诸变，重则出现面色青黄、身体枯燥、焦骨伤筋、惊痈、手足躁扰、厥冷、循衣摸床、胃败等阴竭阳越之危候。
若汗、吐、下、温针、火逆诸法混施，则病机更为复杂，变证更为繁多。总之，失治、误治实为产生变证的重要因素。但不论误用何法，其病理变化不越3个方面：一为助长邪势，二为正虚邪陷，三为邪正两损。可见失治、误治不可小视，故仲景日“一逆尚引日，再逆促命期”，尤在径亦曰：“不能必其无过与不及之弊”，医者临证不可不知。
《伤寒论》中论述误治变证的条文共7条(条文序号据成无己注本)，其中太阳病篇66条，阳明病篇4条，少阳病篇1条，太阴病篇1条，少阴病篇1条，厥阴病篇4条。若按误治前病证分析则本属太阳病的62条，本属少阳、阳明和少阴病的各5条。太阳主表为人身之藩篱，外感寒邪发病，太阳首当其冲。此时若能把握病机，正确施治，原本可一汗而解。然病邪有轻重，正邪有强弱，证候有兼挟；抑或医者识证不精，治疗不当，遂致变证迭起。作者于太阳病篇所论误治变证达66条之多，占全书8/10，可见仲景对误治变证的重视。仲景于六经均有章法：太阳宜汗；少阳宜和；阳明经热宜清，阳明腑实宜下；太阴温中；少阴热化，滋阴清热，少阴寒化温里回阳；厥阴病则寒热共剂，阴阳并调。如程郊倩所云：“汗后亡阳动经，渴燥谵语，下后虚烦结胸、痞气，吐后内烦或胀满；温针后吐衄惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏”。凡经误治，一则病邪不除，一则正气受损，其病机往往错综复杂。笔者初步归纳《伤寒论》中误治 后变局有四：(1)误治后表邪内陷；(2)误治损伤阳气：①卫阳伤，②心阳损；③中阳戕；④肾阳惫；(3)误治耗伤津液；(4)阴阳并伤，内外诸损。
伤寒误治变证复杂，仲师揭其救治原则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。大凡误治后表邪仍重者，先宜解表；里证重者急当救里；表里俱重者，解表救里并行；阳损者扶其阳气；阴耗者救其津血；阴阳并损者扶阳益阴；虚实夹杂者，攻补兼施。总是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
柯韵伯云：“凡条中不冠伤寒者，即与杂病同义”，“六经分证，皆兼伤寒杂病也……其书不独为伤寒设，伤寒之外皆杂病……伤寒之中最多杂病”。笔者认为柯韵伯说的非常中肯，翻阅《伤寒论》全书确实如此，太阳病篇作为全书的总纲，首先将诸病线索逐条提清，尤其所列误汗、误吐、误下、误火，诸误治后的变证和对这些变证的辨证施治，更是条分缕析，眉清目楚，并对后世中医内科学的发展，起到了奠基性的指导性的重大作用，主要体现在以下几个方面。
对于现在肿瘤临床上只盯着肿瘤大小而忽略整个身体状况，只见树木，不见森林的医生来说，难道不应该重温这条标本缓急之教吗?第17条：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”。就是说，包括内脏肿瘤在内的疑难疾病，要攻的话，一定得抓住其要害，关键病机。如表现为渴的肿瘤，病机往往是燥湿相混，那么就要用滋阴与润燥并用的猪苓汤，不要指望用至粗至浅之思，用之于至精至微之病就能取得满意疗效，依次类推。
第6条“咳而上气，喉中水鸣声，射干麻黄汤主之”，和第7条“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”。然而，就其寒热胶结的基本病机来看，还是要寒热并用，若气逆上冲而喘，有第8条“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。若水湿滞下而肿，有第9条“脉沉者，泽漆汤主之”。但是病情往往是复杂的，“燥湿相混”也就是阴虚与痰湿并见，滋阴则不利于痰湿，化痰则有伤阴之弊，立法用药，颇难措手，而第10条“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”，就是对证之方，其中以麦冬、半夏为伍是主药，麦冬滋阴润肺兼清虚火，半夏燥湿化痰兼以散结，两药合用，麦门冬使半夏不燥，半夏使麦门冬不腻，相得益彰，可谓千古妙对。但以往由于没有从肺癌燥湿相混这个特殊病机考虑，就有曲解良方之嫌，如中医学院二版教材《金匮要略释义》解释本方时只认识到滋阴润肺兼清虚火的一面，没有把滋阴润肺与燥湿化痰放到同等重要的地位，所以说：“半夏下气化痰，用量很轻，且与大量清润之药配伍，即不嫌其燥”。而事实上原方半夏一升，在张仲景的组方用药中是中等剂量，即多如大半夏汤之二升，小如半夏泻心汤、小青龙汤、栝楼薤白半夏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、黄芩加半夏生姜汤、附子粳米汤、温经汤之半升，中量如小半夏汤。
妇人杂病脉证并治第22、第8条，妇人之病，因虚积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤经络凝涩，说的就是妇科包括肿瘤在内的疑难病症的主病机。第9条则描写的是盆腔肿瘤影响肠道，寒凝经脉与血化热并见的病证，所以温经药中又有丹皮、麦冬，即日：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?”此病属带下“何以故?经半产，瘀血在少腹不去”何以知之?其证唇口干燥，故之“当以温经汤主之”。至于第15条则是以燥湿化痰消治疗子宫肿瘤的，“妇人经水不利，脏坚癖不止，中有干血，白物，矾石丸主之”。总之，张仲景《金匮要略》中有关肿瘤的内容不少，涉到多种肿瘤的病因病机、临床表现、治疗方药及预后，而且因上强调寒凝，病机上强调寒热胶结、燥湿相混，治疗上擅寒热并用，润燥同行，补泻兼施，预后判断客观、冷静而有殊指征，这些都是值得学习和深思的。
仲景采用了攻补兼施之法，破寮之外又用地黄、芍药、甘草3味扶正药。《本经》载：“干地黄。味甘寒……逐血痹，填骨髓，长肌肉……除寒热积聚，除痹”，“芍药味苦一除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”，“甘草味甘平，主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力”。3药皆有扶正固本的作用，《素问・阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，即以地黄之厚味充填元精以疗虚赢；甘草坚筋骨，长肌肉，倍力治劳伤；芍药除血痹破坚积利小便，即针对干血安积及饮伤，又能益气。此3味为疗虚极赢瘦之药，同时缓和活血破血峻猛之势。
