半夏白术天麻汤运用体会_略论张仲景运用白术之特色
时间：2019-01-26 05:04:39 来源：达达文档网 本文已影响 人 
关键词 白术 药性 用药特色 张仲景 中医学术发掘 白术，性味苦、甘，温，归脾、胃经。现代中医临床公认其具有补脾益气，燥湿利水，固表止汗之功效。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》的多首方剂中使用了白术，其特色是运用了白术的相反性能。即针对不同的病因病机，予以相应的不同配伍，发挥白术升与降、浮与沉、补与消等相反属性的治疗功效。本文拟就有关内容整理论述如下。
1 仲景运用白术的五大相反性能
中药的性能主要包含性味、归经、作用趋向（升降浮沉）、补泻等内容。大多数中药仅有性能的同一性而不具备相反性。仲景对白术的运用体现出五大相反性能。
1．1 升散发表与渗下利尿：白术苦温，具有发汗除湿功效，主治肌表寒湿证。其使用每与麻黄配伍。如《金匮要略》麻黄加术汤治“湿家身烦疼”，以“发其汗为宜”。方中麻黄汤发散风寒，白术发表除湿，以微微汗出而解。此性能以升、散为作用趋向。与此相反，仲景制五苓散治太阳蓄水证，症见“渴而口燥，烦，小便不利”（《伤寒论》161条），病由邪入膀胱，膀胱气化失司，水气内停所致。方中桂枝通阳化气行水，并外散肌表之邪；白术配猪苓、茯苓、泽泻，利尿燥湿，导水下行。共奏化气行水、表里同治之功。此白术的功能特点是主降趋下。再有桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓泽泻汤、泽泻汤等均属此类。
1．2 生津通便与燥湿止泻：白术具有生津润燥和燥湿健脾的相反属性。前者可用于津亏致燥的便秘、口干等症；后者可治疗脾虚湿盛的腹泻便溏。
如《金匮要略》桂枝附子汤治“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”，“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”此因风湿之邪痹阻肌表肢节，津液受损，故去桂枝辛温伤津，既用附子配白术祛肌表风湿，又取白术生津润燥，以润肠通便。又如《金匮要略・水气病脉证并治》曰：“里水者，……假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”方用越婢汤发汗行水，兼清内热，加白术生津止渴。再有《伤寒论》385条理中丸方后加减曰：“渴欲得水者，加术，足前成四两半”，重用白术意在健脾生津。笔者对一些习惯性便秘患者，累用滋阴润肠不应时，运用验方生白术60g，生地30g，升麻5g投之，每能获得良效，究其原理，是取生白术生津润肠、动而不守之功。
白术的燥湿止泻功能已为医家所公认，且以炒白术为宜。仲景理中丸治太阴病腹泻，桂枝人参汤治脾胃虚寒挟表热而下利，麻黄升麻汤治唾 脓血泄利等，均取其燥湿止泻之功能。
1．3 导滞除满与健脾除胀：气滞水阻致满与脾虚气弱致胀是两类虚实不同、属性相反的证候，然其临床表现每有脘腹胀满的类似症状。白术的药理特性随着不同的配伍而发挥消与补的相反功效。
《金匮要略・水气病脉证并治》曰：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。此因气滞水阻、痞结胃脘之胀满，方用白术配枳实，以白术燥湿导滞、枳实行气散结，共奏行气燥湿、导滞除满之功。
《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》人参汤治“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，病机心脾气虚，因虚致滞，结于胸胁，而成胸脘胀满痞塞之症。方中白术与人参相配，取其益气健脾之功，再有甘草、干姜辛甘合阳，共奏温振心阳、益气健脾、消胀除痞之效，是为“塞因塞用”之法。
1．4 苦温发汗与甘温敛汗：白术苦温发汗功能已如上述，诸如麻黄加术汤、越婢加术汤等，白术的甘温敛汗作用首见于防己黄芪汤（《金匮・痉湿�病脉证治》）。本方主治表虚风湿证所致的身重汗出恶风，用黄芪配白术、甘草益气固表、健脾调中，防已利水泄湿，配姜、枣以调和营卫，使气强卫固、脾健湿祛，则自汗得愈。再有甘草附子汤治骨节疼痛，“汗出短气”，病因风湿阻滞肌表、阳气虚弱失固所致。用附子配白术、甘草温补人体阳气而固表止汗，用桂枝配白术温散肌表之风湿，使邪祛而正安。集白术散敛、攻补之相反功效于一方，非不谙此道而所能为之。故后世制玉屏风散治表虚自汗且易外感者，方用黄芪配白术益气固表止汗，用防风配白术祛肌表风湿，实渊源于此。笔者对气虚外感偏寒患者，每选用白术与疏风散寒或祛风燥湿类解表药相配，取其能散能敛之功，补气而不助邪，解表而不泄气，是一味值得推崇的良药。
1．5 燥湿降逆与补气升清：白术发挥燥湿利水作用时多表现为下降的特性，在祛除水湿同时，消除气机上逆症状。如《伤寒论》67条苓桂术甘汤治“心下逆满，气上冲胸”，病因脾虚水停气机上逆所致，方中白术配桂枝健脾行水、降逆下气，茯苓配甘草益气利水，共奏健脾行水、降逆下气之功。再有五苓散治水逆，病属水停胃逆而呕吐不止，用白术配桂枝而获行水降逆之效。真武汤治少阴病之“头眩、身目闰
动，振振欲擗地”，病因于过汗后阳气虚衰，上不能升清于脑而眩晕欲仆，内不能温运水津而成水泛之变。方中白术配附子温补阳气，升清于脑，生姜、茯苓、白芍利水化饮而除水泛，合成升清降浊、标本兼治之方。此方中白术重在益气升清，是运用白术能升能降双重功效的代表方。
2 白术相反性能的作用原理
仲景对白术相反性能的运用揭示了白术的多重治疗作用。自仲景以降，历代医家对此多有认识。《医学启源》谓白术“除湿益燥，和中益气。其用有九：温中，一也；去脾胃中湿，二也；……生津液，……止渴”；《别录》谓其主“风眩头痛，……消痰水，逐皮间风水结肿”；《珍珠囊》曰白术“除湿益气，和中补阳，消痰逐水，生津止渴，止泻痢……”；《本草纲目》谓白术能治“逆气里急，脐腹痛”。这些医家对白术的认识已显现白术的多元相反性能，如既除湿利水又生津止渴，既温中益气又消削痰水，既平逆降气又益气升阳等。
形成白术的相反性能之原因，一是其性味因素，白术集苦、甘于一体，既有苦泻、苦燥一面，又有甘益，甘润之功；二是其归经因素，白术归脾、胃经，脾主运化、升清，胃主受纳、降浊，二者一升一降，相反相成，叶天士曾谓白术属太阴脾药，不宜用于阳明胃府，验于临床有失偏颇，但也反证白术的特殊功能；三是其功效因素，白术有多种功效，广泛应用于脾虚食少、腹胀泄泻、水肿痹痛，寒湿外侵、痰阻眩晕、表虚自汗等多种病证。现代药理研究证实，白术含有苍术酮、苍术醇，苍术醚、杜松脑、白术内酯、果糖、菊糖、白术多糖、丝氨酸、谷氨酸等多种化学成分，并具有增强机体免疫功能、抗肝损伤、促进胆汁分泌、促进肠胃分泌、持久的利尿作用、抗氧化、抗凝血、抗菌等药理作用。白术相反性能的存在，符合阴阳学说的有关法则。《素问・至真要大论》将阴阳学说运用于中药性味：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。阴阳的划分不是一成不变，而是阴中有阳，阳中有阴，这也就成为白术具有多种相反性能的理论基础。
3 临床运用
张某某，男，39岁。2006年12月3日初诊。 主诉：反复眩晕头痛2个月。现病史：患者2个月前因疲劳出现眩晕头痛，并进行性加重，眩晕头痛以静卧后消失，起床和久坐后发作。经西医脑CT、脑脊液检查后确诊为“低颅压综合征”。住院半月症状缓解出院。出院1周后症状复发，求诊于中医， 予杞菊地黄丸加减治疗半月未效。刻诊：眩晕头昏，轻微头痛，静卧后症状消失。伴有神疲乏力，面色不华，步履不稳，偶有恶心，口干不欲饮，四肢欠温，胃纳一般，大小便正常。舌质淡、舌苔薄白腻，脉沉细滑。诊断：眩晕。证属湿阻阳陷、清窍失荣。治法：升阳化湿、健脾荣脑。方药：真武汤加减。处方：淡附片（先煎）、枳壳、菖蒲、天麻各10g，白芍、白术、茯苓、白芷各15g，干姜3g，生黄芪、太子参各30g。以上为1剂，水煎服，每日1剂，上下午各煎服1次。7剂。 二诊：药后眩晕头痛发作时间减少，已能静坐或活动2~3小时不发作，余证亦减。予原方续进7剂而眩晕头痛消失。惟大便3日未解，予验方生白术60g，生地30g，升麻5g，3剂后大便正常。随访半年未发。
按：本案因疲劳耗伤脾肾阳气，水湿内停，进而阳陷不能荣脑而病眩晕头痛。方中真武汤加黄芪、太子参补阳举陷化湿，枳壳、白芷、菖蒲、天麻开窍荣脑，共奏升阳化湿、健脾荣脑之功。其中白术发挥补气升清与燥湿降逆双重功效。后阳升湿祛而肠道津液不足，出现便秘症状，重用白术与生地相伍以生津润肠，配升麻升清降浊而大便顺畅。
4 结语
运用白术多种相反性能是仲景使用白术的一大特色。形成白术多种相反性能的原理在于白术自身所含的性味归经的特殊性和治疗配伍的多元性。研究白术的相反性能，对挖掘白术的治疗功能很有指导意义。
收稿日期 2007-07-30
