加长型股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子周围骨折合并股骨干骨折:股骨转子间骨折手术ppt
时间：2019-01-10 04:33:21 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[摘要] 目的：观察加长型股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）对于股骨转子周围骨折合并股骨干骨折的治疗效果。方法：对10例有手术适应证的髋部骨折合并股骨上段骨折患者进行加长型PFNA的手术，术中记录手术时间、出血量，术后对其进行随访1～24个月，均在术后3、6个月时根据“Sanders髋关节创伤后功能评分系统”对患者进行评分，将所得结果进行研究。结果：本组10例患者，全部随访成功，手术优良率达到80%，并且所有患者均未出现断钉、螺旋刀片脱出等情况，所有患者未出现感染，伤口均Ⅰ期愈合。结论：PFNA几乎适合所有粗隆间骨折，尤其适合不稳定型骨折及合并骨质疏松者，加长型PFNA更加扩展了PFNA的手术适应证，使得PFNA的应用范围更广，但由于缺乏大量的长期随访资料，其安全性及疗效有待进一步研究。
[关键词] 加长型PFNA；股骨转子周围骨折；股骨干骨折
[中图分类号] R683.43 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）06（c）-178-02
股骨转子周围骨折包括粗隆骨折和粗隆下骨折。单纯的转子周围骨折常见于中老年人，而合并股骨干骨折却常见于暴力性损伤，如车祸、高处坠落伤等，任何年龄段均有发生[1]。我科近年来收治了多例股骨转子周围骨折合并股骨干骨折的患者，对其中有手术适应证的部分患者进行了加长型股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）手术，现将临床治疗经过报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月～2010年6月我科共收治股骨粗隆骨折或股骨颈基底部骨折同时合并同侧股骨上段骨折患者11例，除1例自动出院外，其余10例均进行了加长型PFNA手术。10例患者中，男6例，女4例；年龄31～76岁，平均52.1岁；5例为车祸伤，3例为高处坠落伤，2例合并有多发性肋骨骨折。
1.2 方法
1.2.1 术前处理 入院后根据患者情况予以胫骨结节骨牵引或者股骨髁上骨牵引治疗。同时加强消炎、镇痛等对症处理。术前通过X线片、CT测量，确定每例患者手术所用加长型PFNA的长度、直径。所有手术均由同一位高年资主治医师主刀完成。①手术时机：一般为3～7 d髋部肿胀有明显消退后，复合伤视具体情况而定一般在2周内完成手术。②手术入路：髋部外侧入路(小切口，进针点)、股骨外侧入路（若股骨干骨折可闭合复位，则不需要此切口）。连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，视患者具体情况而定。③复位方式：在骨科牵引床的辅助下转子周围骨折闭合复位，股骨干骨折予以切开复位（部分患者股骨干骨折亦可闭合复位）。
1.2.2 手术步骤 患者仰卧于牵引床或透光手术台，患肢与躯干保持10°～15°内收以显露髓腔。选择进针点并插入导引钢针（通常进针点位于大转子顶点或稍外侧）；打开股骨粗隆部皮质。在透视下插入相应长度和大小的PFNA，利用其瞄准装置分别置入锁定螺旋刀片（加长型远端静态螺钉无瞄准装置于正侧位透视下直接置入）。移除工具插入尾帽。若患者合并有股骨干骨折同时复位难度较大时，则可采取先行股骨干小切口切开复位单皮质锁定钢板临时固定以方便转子周围骨折的牵引闭合复位。
1.3 术后处理
术后2周内绝对卧床，禁止患肢负重；术后2～6周内，配合双拐适度下床活动，需由专人陪护下进行，避免摔倒；术后6周～3个月，由双拐逐渐过度至单拐，活动量渐加大；术后3个月时视情况而定是否完全脱离拐杖。
一般视患者具体情况，术后1个月、3个月、6个月、1年、2年分别进行随访。术后3个月时按照Sanders髋关节创伤后功能评分系统[2]对患者进行评分。55～60分为优；45～54分为良；35～44分为差；＜35分为失败。
2 结果
10例患者手术时间为0.96～2.25 h，平均1.35 h。手术出血量为180～550 ml，平均296 ml。术后3、6个月髋关节创伤后功能情况具体见表1。
术后6个月时所有患者X线片结果：6例骨折线周围已大量骨痂形成，骨折线已模糊或者消失；4例周围骨痂已形成，骨折线仍较清晰。所有患者均未出现断钉或者螺旋刀片脱出等情况，手术切口处均已愈合。
术后完全脱离拐杖的时间：5例患者术后3个月完全脱离拐杖；1例术后4个月完全脱离拐杖，3例术后6个月完全脱离拐杖；1例术后8个月完全脱离拐杖。
根据术后6个月时评分结果显示，手术优良率达到80%，并且所有患者均未出现断钉、螺旋刀片脱出等情况，所有患者未出现感染，伤口均为Ⅰ期愈合。
3 讨论
3.1 手术适应证的选择
常规PFNA的长度为240 mm，加长型PFNA长度达340～420 mm，故而单纯的股骨粗隆间骨折、股骨颈基底部骨折可使用常规PFNA进行手术；若遇到骨折线向下延伸较长（一般超过15 cm）的股骨粗隆下骨折、转子周围骨折合并股骨干骨折以及病理性骨折则需考虑使用加长型PFNA[3]。
3.2 应用加长型PFNA系统治疗的优势
转子周围骨折合并股骨干骨折应用加长型PFNA，与传统Gamma钉及其钢板系统相比，具有如下优势：①传统Gamma钉系统在安装过程中必须扩髓，对髓内血供破坏极大，钢板系统则必须切开复位，对骨膜破坏较大，而PFNA系统无须扩髓，有效地保护了髓内的血供，同时因为PFNA采取闭合复位，对骨膜基本无破坏，骨骼的内外血供均取得较好保护，更有利于骨折的愈合[4]；②PFNA未锁定的螺旋刀片敲入时会自旋转进入骨质，对骨质起到很好的填压作用，并且螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4.5～9.0 mm)，确保最大限度的骨质填压以及理想的锚合力，当刀片打入锁定后，刀片不再能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，其抗切出稳定性较高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强[5]；③加长型PFNA系统在治疗粗隆部骨折合并股上段骨折时，一套系统就能够同时牢固固定髋部及股骨上段两处的骨折，而传统的髋动力螺钉钢板则往往需要同时配合一块股骨钢板才能解决同样的问题[6]；④PFNA更适用于骨质疏松患者及其不稳定骨折[9]，更有利于患者的早期负重[7]。
3.3 PFNA的局限性
在骨科牵引床的辅助下，有相当部分的复杂的股骨转子周围骨折合并股骨上段骨折的患者在闭合复位的情况下仍无法取得较好复位，尤其是股骨上段骨折处往往仍需采取切开复位，而且在切开复位后，碎骨块固定的方法只有钢丝或者钢缆捆扎，存在一定的局限性。术后患者若不慎再次外伤，螺旋刀片较易脱出。部分股骨髓腔特别小或者骨质坚硬的青壮年患者仍需行扩髓，否则主钉置入困难，而这将破坏髓内血供系统。
总之，PFNA适合几乎所有股骨粗隆间骨折以及股骨颈基底部骨折，尤其适合不稳定型骨折及合并骨质疏松的患者，加长型PFNA扩展了PFNA的手术适应证，使得PFNA的应用范围更广，但由于目前缺乏长期、大量的随访研究，安全性及其疗效有待进一步研究。
[参考文献]
[1] 史宏伟,王振普,杨占辉,等.股骨转子周围骨折并股骨中上段骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2008,16(4):260-261.
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[3] Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures [J]. Injury,2009,40(4):428-432.
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[5] Kristek D, Lovri I, Kristek J, et al. The proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of proximal femoral fractures[J]. Coll Antropol,2010,34(3):937-940.
[6] 林焱斌,李仁斌,张怡元,等.加长型股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉治疗股骨中上段长节段骨折的临床研究[J].中华骨科杂志,2010,30(11):262-266.
[7] Sahin S, Erturer E, Ozturk I, et al. Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures [J]. Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127-134.
（收稿日期：2011-03-02）
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