动力髁螺丝钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折_髁间粗隆
时间：2019-02-06 04:43:38 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【关键词】 股骨粗隆间骨折；动力髁螺丝钉；老年人� 文章编号：1003-1383(2007)06-0690-02中图分类号：R 681.8文献标识码：B
随着人口老龄化的进展，老年股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升。由于老年患者多数并有高血压、冠心病、糖尿病等疾病或潜在的内科系统疾病，非手术治疗卧床时间长，并发症多，病死率高。采用切开复位内固定治疗，可以迅速恢复肢体功能，减少全身并发症。我院自2003年3月~2006年12月采用动力髁螺丝钉（DCS）治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折32例，取得良好效果。报告如下。
资料与方法
1. 一般资料 本组32例，男21例，女11例。年龄59~84岁（平均72岁）。受伤至手术时间3~10 d，平均5.5天。受伤原因：行走跌倒20例，车祸9例，无明显外伤者3例。32例均有不同程度的骨质疏松。按Evans分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型14例，Ⅴ型8例，逆转子间骨折3例。伴其他疾病20例：其中冠心病3例，高血压病15例，肺气肿1例，脑血栓后遗症4例，合并其他外伤2例，糖尿病11例，老年慢性支气管炎6例。�
2.治疗方法 患者入院后给予胫骨结节骨牵引或皮牵引，内科医师协助下积极治疗合并症，在术前充分准备的条件下，于伤后3~10 d行手术治疗。采用硬膜外麻或气管内插管全麻，患者仰卧位，患侧臀部垫高约20°，髋外侧直切口，暴露股骨大转子顶点及下方外侧，显露骨折线，恢复颈干角，保持下肢力线，有大转子骨折的将其复位，用复位钳或克氏针固定，股骨颈下方穿入细克氏针来判断前倾角，在大转子尖或其下1~2 cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处钻入导针，C型臂X线机透视导针位置良好，测量长度，三联扩孔器经导针扩孔，攻丝后拧入DCS颈钉，使其钢板紧贴外侧股骨干皮质，小粗隆有骨折的将其复位并经钢板固定或钢丝牵拉复位固定，上好其他螺钉，拧紧髁螺钉端螺帽，完成加压。术后常规应用抗生素3～5 d。鼓励病人深呼吸以利排痰，严重骨质疏松患者同时给予骨质疏松药物治疗。术后3 d使用CPM被动活动髋关节，第3周鼓励在家人陪护下扶双拐下床活动，但严禁患肢负重，8~10 周根据X线骨折愈合情况开始部分负重。
结果
本组病例均得到9~16个月(平均11个月)的随访。除1例术后并发肺气肿死亡外，骨折全部愈合，愈合时间为4~5.6个月，平均4.6个月。髋内翻畸形1例，髋关节疼痛2例，无股骨干骨折、大转子继发骨折等并发症。术后随访根据患者有无疼痛、能否独立行走、髋关节活动及跛行等综合评价［1］，优24例，良4例，可2例，差1例，优良率为90.3%（28/31）。
讨论
DHS是目前治疗股骨粗隆间骨折应用最广泛的标准手术方法［2］，它使用了较高强度套筒钢板联接结构，结构稳定，具有动力性与静力性加压作用的特点。同时还具有操作简便、准确、用时少、创伤小等优点。但是在不稳定性股骨粗隆间骨折中，由于转子外侧骨质缺乏连续性，近端拉力螺钉无法使骨折远、近端形成有效加压，反而容易造成近端骨折块向下方移位。特别是对于逆转子间骨折及骨折线在大转子下2~3.5 cm的粗隆间骨折，因DHS颈钉无合适的入钉点，而存在明显的缺点，而DCS的颈钉入钉点的位置较高，近折端有两枚螺钉固定，固定较DHS牢固，能有效防止髋屈伸时的旋转移位，避免内固定松动。可作为DHS内固定的一个补充，尤其适用于逆转子间骨折［3］。�
DCS是钉板结合，根据骨折的具体情况可以正确选择近端拉力螺钉（颈钉）入钉点，手术操作方便，钢板易与股骨干轴线相一致，便于复位，使骨折间加压，增加骨折的稳定性。DCS颈钉与钢板的角度为95°，为使钢板与股骨干紧贴，牢固，颈钉的角度应尽量与股骨纵轴线成95°，选择相对短的颈钉，尤其是对于骨质疏松者，更应注意颈钉的长度［4］。应特别强调DCS颈钉置入的位置和深度，对移位的小转子应予以复位，并使第二枚螺钉穿过小转子骨皮质，才能最有效地控制骨折近端，使固定牢固。骨折端不宜过度加压，以免股骨颈变短，使臀中肌力臂缩短，髋关节外展乏力。钢板和股骨外侧贴附后，助手维持牵引复位，转子部近端后侧要用器械托起，临时用持骨器将钢板和股骨固定，防止第二枚螺钉拧入小转子前近折端下沉，导致向前、后成角畸形的出现。为避免股骨头缺血性坏死，对于股骨近端冠状面的骨折，仅复位主要骨折块，恢复股骨近端内侧皮质的连续性，不宜过多暴露，以减少对股骨近端血供的破坏和手术创伤。�
DCS属于偏心固定，内侧皮质缺损产生的内翻应力会集中于外侧的钢板上，引起螺钉切割股骨头、螺钉松动、钉板交界处断裂或髋内翻等并发症。只有骨缺损被修复，骨结构完整性得到基本恢复，内固定才能获得最大的稳定性［5］，才能够有效的防止并发症的发生。因此，小粗隆尽量解剖复位及牢固固定，如复位困难者，应一期取自体髂骨植骨，恢复内侧皮质的连续性。对于骨质疏松者绞刀要慢性推进，尽量将通道周围骨质挤向四周，增加颈钉固定强度，必要时在置入颈钉前注入骨水泥来弥补把持力不定［6］。术后尽早活动，但不能过早负重，任何坚强的内固定都不能代替骨性愈合，内固定失效和髋内翻发生的共同原因均为过早负重。因此，系统正确的术后康复锻炼是预防术后髋内翻的关键。但下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、移位程度、骨质疏松程度以及内固定的质量来决定。对于老年人不应过分强调早期下地活动，特别对合并严重骨质疏松患者，早期应在床上进行主动和被动功能锻炼。
参考文献
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(收稿日期：2007-08-10 修回日期：2007-11-06)�
(编辑：梁明佩)
