面部脂肪移植致持续植物生存状态医疗损害1例
时间：2020-11-13 04:32:27 来源：达达文档网 本文已影响 人 
刘国瑞
一、案例
（一）简要案情
杨某，女，33岁，2017年12月21日在某整形医院整容后发生脑梗塞，转上级医院后行“右侧额颞顶去骨瓣减压+蝶顶窦修补+脑脊液漏修补+颞肌颞浅贴敷术+颅内减压术”，目前为持续植物生存状态。
（二）病史摘要
2017年12月21日，杨某因“全面部欠饱满，自觉形态欠佳影响美观”就诊于某整形医院，当日11：50行“左侧大腿脂肪抽吸术，自体脂肪血清移植额、颞部、眉弓、眉间、中面部、鼻唇沟、下颏”。用注脂针于颞部真皮层及深肌层下均匀注入纯脂肪，额部填充31ml，双侧颞部各填充7ml，双侧眉弓各填充2ml，眉间填充2ml，双侧中面部各填充3ml，双侧鼻唇沟各填充2ml，下颏填充4ml。术毕患醒。16：20患者呈嗜睡状，呼之能应，问答切题，诉面部胀痛，左侧大腿胀痛。19：48患者呈嗜睡状态，呼之能应，诉头胀痛，双肩部麻木，尿意感。查體：双侧瞳孔等圆、不等大，右侧约3.5mm，左侧约2mm，光反射存在，左上肢肘关节屈曲状强直，左下肢屈伸功能障碍，左足伸展功能丧失，左膝肌腱反射亢进，左侧肢体痛觉反应迟钝，右侧正常，考虑大脑右半球梗塞，急诊会诊后，建议转上级医院，于2017年12月21日20时离院。转上级医院后，急诊行“右侧额颞顶去骨瓣减压+蝶顶窦修补+脑脊液漏修补+颞肌颞浅贴敷术+颅内减压术”，术中见：局部头皮见多处针孔皮损，蝶顶窦破损，予修补止血，见硬脑膜张力稍高，放射状剪开硬膜，见脑组织压力稍高，可见脑搏动，额部及顶部皮质发白，局部皮层血管内见暗黑色血栓形成，皮层引流静脉扩张，释放部分脑脊液，持续颅内减压。
诊断：右侧大脑半球大面积脑梗塞伴出血，左侧额叶脑梗塞，蛛网膜下腔出血，脑疝，脑积水。杨某目前为持续植物生存状态。
（三）法医学检验
1. 查体
被鉴定人杨某躺于床上，呼之不应，意识不清，检查不能合作。右侧额顶部见一长25.0cm马蹄形瘢痕，颈部正中可见气管切开后遗留金属气管导管，鼻饲管在位。双侧瞳孔等大形圆，直径约0.3cm，对光反射可。四肢肌肉萎缩，肌力不可测，肌张力高。腹壁反射减弱，病理反射未引出。
2.阅片所见
2017年12月22日CT片示：右侧大脑半球见大面积不规则状低密度影，边缘模糊不清，脑组织肿胀，右侧侧脑室受压变小，中线结构略向左移。
2018年8月17日CT片示：右侧颅骨部分缺损，脑膜部分膨出，右侧大脑半球见大面积不规则状低密度影，边缘模糊不清，双侧侧脑室增大。
2018年8月28日CT片示：右侧额、颞、顶骨部分缺如，其上覆以金属网，邻近软组织肿胀，右侧大脑半球、双侧基底节区、双侧丘脑、左侧大脑脚见片状低密度影，脑室系统扩大。
3.鉴定意见
被鉴定人杨某面部脂肪移植术致大脑脂肪栓塞后遗持续植物生存状态已构成一级伤残。
二、讨论
（一）脂肪栓塞
脂肪栓塞（fat embolism）是指各种原因所致脂肪颗粒进入血管中，并阻塞小血管所致的一系列症候群。脂肪栓塞的栓子通常来源于四肢长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤，上述这些损伤可能会导致脂肪细胞的破裂和脂滴的释放，当脂肪细胞发生破裂后，脂滴从破裂的脂肪细胞中游离出来，并经破裂的小静脉进入血流从而引起脂肪栓塞。脂肪栓塞的后果通常取决于脂滴的数量多少、脂滴的直径大小，以及全身受累的程度。少量脂滴入血，可被巨噬细胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，无不良后果;若大量脂滴短期内进入肺循环，可引起窒息，或因急性右心衰竭致死亡;如大量脂滴进入大脑动脉，它可能会导致动脉供血区脑组织的缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。当脂肪栓塞心血管和脑血管时，会引起一系列生理变化，例如局部缺血，氧气不足以及脑组织软化和萎缩等。栓子在阻塞的小血管内停留一段时间后，可发生溶解、破碎，破碎后的栓子随血液向远端小血管移动，使原本阻塞的血管恢复血流，由于受损血管壁的通透性增加，可能会有大量的血细胞渗漏，并且血液可能从原始缺血区域渗出，然后引起出血性脑梗塞。
面部自体脂肪移植常常栓塞到眼部及大脑，其预后与栓塞血管的位置及血管直径的大小密切相关，栓塞血管的直径越大，梗死面积越大，预后越差。面部三角区有深、浅静脉网，深静脉网不仅与浅静脉的分支相通，而且与眼眶、颅腔海绵窦相通。但面部静脉腔内没有瓣膜，无法防止血液回流，当肌肉收缩时，血液回流，能够进入颅内血管，从而形成脑梗塞。马秋英[1]、张伟华[2]均有相关案例报道。
（二）脂肪栓塞的临床表现
脂肪栓塞更常见于额头，眉间，眼睛，鼻子和其他部位。但是，由于面部毛细血管解剖结构的多样性，面部的大部分部位都可能有血管栓塞发生。栓塞的主要血管是颈内动脉及其分支以及眼动脉及其分支。注射体内脂肪后二十四小时，是脂肪栓塞的高发时间。临床表现通常取决于栓塞血管，主要表现形式是不同的。可能会发生突然的局部疼痛，失明，脑梗塞，甚至死亡。如果眼动脉栓塞，最常见的眼部症状是：眼睛疼痛和头痛，以及眼睛一侧突然失去视力。这种疾病最有可能在注射后立即发生。视力下降可能伴有上睑下垂和眼肌麻痹。一旦患者的眼睛视力下降，应立即停止注射体内脂肪，并应进行相应的眼睛检查。如脂肪栓塞，眼睛通常主要表现为弥漫性肿胀、黄斑背景苍白以及黄斑动脉严重狭窄或阻塞。血管造影可以显示有关眼睛缺血部位的信息。如果脂肪栓塞到大脑动脉，大多数患者可表现为栓塞动脉供血脑区大脑皮层运动障碍，这可能伴有意识丧失，有时伴有发烧，认知功能障碍和脑膜刺激征等症状。首选的辅助检查是头颅CT和MRI，而MRI对脑栓塞的诊断最为敏感。CT常表现为双侧半卵圆中心、额顶叶皮层、皮层下区、小脑半球出现不规则低密度灶，边界不清。MRI表现为双侧半卵圆中心、基底节区多发斑片状长T1、长T2 信号;扩散加权成像（DWI）上呈现高信号影。病灶多为密集、对称分布，呈小片状、细小点状或混合成带状[3]。基于脑脂肪栓塞患者头部CT和MRI的独特影像学诊断，可以为初步诊断提供一定的理论依据，并为在临床医学中采用及时、合理的治疗方法改善病情提供一些帮助。
面部脂肪移植是面部年轻化的主要技术之一，由于丰富的自体脂肪来源，因此不容易被拒绝，它是最好的皮下组织填充材料。现在，它通常用于治疗面部消瘦、面体部的凹陷或老化等。但是，从目前的科学研究报告的内容来看，自体脂肪填充技术并不是安全的。手术后1至7天内可能会发生诸如瘀伤，疼痛，水肿，血肿和感染等并发症。手术区域肿块、色素沉着和其他情况发生在术后的1到3个月内，但必须注意的最严重，最重要的事情是在人类脂肪移植过程中突然失明，心脏骤停或偏瘫，甚至是由脂肪栓塞引起的死亡。并发症的发生危及手术治疗的实际效果，此外还会降低患者的满意度，甚至嚴重危及接受者重要器官的功能和生命。这让整形外科医生手术时充满着敬畏、如履薄冰，也让不少求美者望而却步。脂肪栓塞一旦发生，可累及呼吸系统、神经系统等多个系统，出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、头痛、兴奋、谵妄、失眠、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状，严重者可致脑梗死、急性右心衰竭死亡，其治疗十分困难，预后一般较差。到目前为止， 没有一种药物能在血管内直接溶解脂肪，消除脂肪栓[4]。治疗的第一步是在最短的时间内确定诊断。眼睛周围脂肪栓塞的诊断是基于眼睛的特征性临床症状，眼部荧光血管造影和心血管造影。中枢神经系统脂肪栓塞的诊断还基于中枢神经系统临床症状和辅助检查的特征。辅助检查包括头部CT，MRI，DSA等。一旦确定诊断，就必须尽快进行积极治疗。脂肪栓塞的一般治疗措施包括：对症治疗，抗感染，扩张，排尿和尿液碱化。自体脂肪填充后，激素药物还可以预防或治疗脂肪栓塞。面部脂肪移植所致脑部血管脂肪栓塞在早期可行介入取栓，目前认为，只要头部未完全梗塞，仍可考虑介入取栓的可能性[5]。
（三）法医学鉴定
本案中，被鉴定人杨某面部脂肪移植部位为额部、双侧颞部、双侧眉弓、眉间、双侧中面部、双侧鼻唇沟及下颏面部，上述位置多属于脂肪栓塞的高发部位，脂肪移植术后4小时即出现嗜睡、面部胀痛，左侧大腿胀痛等症状，其后症状逐渐加重，出现双侧瞳孔不等大、左侧肢体麻木、运动功能障碍等神经系统症状及体征，到离院转上级医院，距手术已8小时余，转院后急诊术中见蝶顶窦破损、额部及顶部皮质发白且局部皮层血管内有血栓形成。虽然在其术后未立即出现瘫痪，但病情进展迅速且逐渐加重，具有渐进性的特点，与面部脂肪移植后大脑血管脂肪栓塞的表现一致。目前被鉴定人杨某躺于床上，呼之不应，意识不清，检查不能合作。对外界缺乏认知反应，有明显的觉醒与睡眠周期，自主呼吸及心跳功能正常。根据我国1996年4月在南京首次制定植物状态患者-“植物人”诊断标准[6]，被鉴定人杨某持续植物生存状态诊断明确，综合以上认为其持续植物生存状态与面部脂肪移植术具有直接因果关系。本案中，整形医院医生对脂肪移植术后大脑脂肪栓塞的认识不足，重视不够，处理不及时，从术后出现神经系统症状到离院已整整过去了4小时余，让杨某失去治疗大脑脂肪栓塞的最佳时机，未能及时有效的阻止病情的进展恶化，从而导致大面积脑梗死，在此次医疗损害中承担主要作用。
参考文献：
[1] 马秋英，刘磊，朱丽平，景筠，王佳伟.额部自体脂肪移植填充术所致脑脂肪栓塞一例病例报道[C].第十五次中国脑血管病大会2015论文汇编.2015：272.
[2] 张伟华，贾画舫，董丽丽，张斌升，韩红星.脑脂肪栓塞1例报道[J].卒中与神经疾病，2019，26（5）：632+635.
[3] 高二娥.头颅CT与MRI在脑脂肪栓塞患者中诊断价值分析[J].影像研究与医学应用，2019，3（2）：68-69.
[4] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991：95 -102.
[5] 郑志芳，黄文华.面部脂肪移植血管栓塞的防治进展[J].实用医学杂志，2020，36（4）：429-433.
[6] 国内医学专家首次制定“植物人”诊断标准[J].现代临床医学生物工程学杂志，1996（2）：107.
