[妊娠期糖尿病的管理及妊娠结局６９例临床分析] 妊娠期糖尿病妊娠结局最常见

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　　【中图分类号】R714.256【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0609-02 　　【摘要】目的：早期诊断妊娠期糖尿病，孕妇严格控制饮食治疗，积极处理并严密母儿监护，对减少合并症具有临床意义。方法：采用回顾性分析方法对2006年8月~2008年8月在我院产前检查确诊并住院分娩的GDM患者共69例的资料进行分析。结果：妊娠期糖尿病早期诊断、及时治疗、严密监测将大大减少母婴并发症的发生。
　　【关键词】妊娠期糖尿病；早期筛查；孕期监护
　　
　　妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，它是一种常见的妊娠期合并症。该疾病的临床过程复杂，可引起巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等，孕妇易并发妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、剖宫产的发生率明显增加，因此，如何正确处理妊娠期糖尿病仍是围生医学的重要课题。妊娠期糖尿病对母儿的危害程度与血糖水平密切相关，早期诊断、及时合理治疗妊娠期糖尿病将大大减少母婴并发症的发生，以减少不良妊娠结局。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 对象：2006年8月~2008年8月在我院产科门诊定期行产前检查并分娩者行糖尿病筛查。尿检2次空腹尿糖阳性者，有糖尿病家族史，年龄>30岁，肥胖，高血压，死胎死产史，有巨大胎儿，羊水过多，反复生殖道念珠菌感染者，具有上述高危因素的共382例，年龄20~45岁，平均(28.0±4.0)岁，于妊娠24~28w行50g葡萄糖耐量筛查及正规的OGTT试验确认，诊断为GDM 69例。
　　1.2 诊断标准：孕妇于孕24~28w常规行50g葡萄糖筛查试验(空腹)，1h测量末梢血糖值≥7.8mmol/L，则行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT诊断标准：空腹血糖5.6mmol/L，1h血糖10.3mmol/L，2h血糖8.6mmol/L，3h血糖6.7mmol./L，四项中有2项或2项以上血糖水平大于或等于临界值则诊断为GDM。有糖尿病高危因素，孕24~28w 50g糖筛查阴性者均于32~34w复查，以免漏诊。
　　1.3 治疗：对诊断为GDM的孕妇根据不同的血糖值给予相应的治疗。饮食方法：原则是少量多餐，不感饥饿，依孕妇的体重每日的热卡在24~36kcal/kg之间，随着孕周的增加，热卡也相应增加，理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体产生，又可严格控制碳水化合物的摄入。胰岛素治疗：孕期胰岛素用量个体差异极大，应根据体重、孕周、血糖水平和病情决定胰岛素的用量、用法，使血糖维持在接近正常水平。
　　1.4 监测
　　1.4.1 血糖：血糖水平与围生儿预后有密切相关。门诊病人用微量血糖仪监测，住院病人根据病情每周1~2次系列血糖谱测定，控制血糖的理想标准是空腹静脉血浆葡萄糖值+6孕周诊断为GDM的46例中，通过饮食控制，有40例血糖达到理想水平，有6例应用胰岛素治疗，发生巨大儿3例，占6.52%，发生重度妊高征2例，占4.35%，无IUGR及新生儿低血糖的发生。在30~35+6孕周第一次来我院就诊并诊断为GDM的18例中，经饮食控制治疗15例，胰岛素治疗3例，发生巨大儿5例，占27.78%，发生IUGR 1例，占5.56%，发生重度妊高征4例，占22.22%，发生新生儿低血糖4例，占22.22%。在36孕周初诊并诊断为糖尿病者7例，其中合并重度妊高征2例占28.57%。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 早期筛查及孕期监测：临床上绝大多数GDM孕妇无临床症状，大约50%的孕妇无任何糖尿病高危因素，故1991年美国糖尿病协会建议所有的孕妇应在24~28w进行口服50g葡萄筛查试验。口服50g葡萄糖筛查试验可在一天中任间时间进行，不限制最后进餐时间，即在空腹或进餐后进行均可，不影响试验结果，筛查试验异常的孕妇，均应进行OGTT确认试验，应注意不能仅凭一次OGTT正常就排除GDM，凡在糖尿病高危因素的都就在32~34w重复作OGTT以免漏诊。确诊为GDM的患者应加强孕妇期管理，整个孕期严密监测各项指标，定期检查，一旦发现有异常及时治疗及处理，以减少母婴合并症及并发症的发生，减少围生期病率及死亡率。
　　3.2 饮食控制：妊娠期糖尿病往往病情较轻，GDM中85%患者仅用饮食治疗即可达到治疗目的。笔者以少量多餐为原则，饮食控制不宜过严，理想的饮食控制是既能满足妊娠期母体和胎儿的营养需要，又不致碳水化合物摄入过多造成餐后高血糖。随孕期进展，饮食摄入量应不断增加。总热量按30~35kcal/(kg・d)给予，其中碳水化合物占50%，蛋白质占20%~25%，脂肪占25%~30%，并补充元素钙400mg/d，元素铁30~60mg/d，叶酸40~80μg/d及多种维生素。正规饮食控制3~5d后查血糖，如空腹血糖>5.6mmol/L，或餐后血糖>6.7mmol/L，则应加用胰岛素治疗。
　　3.3 胰岛素治疗：孕期不用口服降糖药，因为磺脲类降糖药能通过胎盘到达胎儿，诱发胎儿多种畸形的可能，严重可导致胎死宫内。妊娠期胰岛素具体用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决于血糖升高程度，应根据24h血糖水平来决定胰岛素添加量。
　　3.4 终止妊娠：血糖控制较理想无并发症者可等足月自然分娩，但不宜过期。经治疗糖尿病病情不能有效控制，或有巨大儿、羊水过多、IUGR、重度妊高征、胎儿宫内窘迫等产科指征者适时终止妊娠，术前了解胎肺成熟情况并注射地塞米松促进胎儿肺成熟。多数GDM孕妇产后6w空腹血糖或OGTT恢复正常，若异常可能是产前漏诊，正常者第三年检查一次血糖，再次妊娠时GDM复发率为60%~70%，约25%~70%的GDM妇女，在分娩以后的16~25年内可能发生真性糖尿病。
　　[收稿 2009-04-17]

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