【宫腔镜在嵌顿性宫内节育器取出中的应用】宫内节育器嵌顿

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　　[摘要] 目的：总结宫腔镜在取出嵌顿性宫内节育器中的应用。方法：回顾分析24例嵌顿性宫内节育器取出中宫腔镜的应用。结果：24例患者全部成功。结论：应用宫腔镜技术取出宫内节育器是安全、可靠的方法。
　　[关键词] 宫内节育器；嵌顿；宫腔镜
　　[中图分类号]R713 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-155-02
　　
　　宫内节育器是我国已婚已育妇女主要的避孕手段，宫内节育器变形、断裂、嵌顿、残留、移位是宫内放置节育器的主要并发症，多无明显症状，部分有下腹部疼痛和（或）阴道出血症状，多于常规取环失败时发现，给患者身心造成不良影响，尤其是易造成巨大心理压力。本文总结24例应用宫腔镜取出嵌顿性宫内节育器经验，报告如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　2004~2007年共治疗24例嵌顿性宫内节育器患者，全部为外院或本院常规取环失败，来院后经宫腔镜检查证实22例为宫内金属圆形节育器嵌顿，2例为“T”形节育环，B超检查显示未穿透子宫浆膜层（节育环穿透浆膜层或宫腔内未见节育环者未统计入本组，另行腹腔镜处理）。年龄48~62岁，平均57岁。放环时间14~20年。检查前化验血糖，血糖高者对症处理。
　　1.2 取环时间及取环前处理
　　未绝经患者为月经干净后2~5 d，绝经患者不受时间限制。全部患者常规取环1~4次，有阴道出血者取环前常规应用抗菌素预防感染，宫颈萎缩、宫颈管紧者取环前应用米索前列醇片软化宫颈，不需麻醉。
　　1.3 方法
　　应用国产沈大XG-5型带操作孔宫腔镜和自动膨宫装置，以5％葡萄糖溶液做膨宫液，膨宫压力15~20 kPa。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，再次消毒阴道、宫颈，扩张宫颈口至7.5号，打开膨宫仪，置入宫腔镜，检查宫腔情况，如宫腔大小、形态、节育器类型、嵌顿部位、嵌顿程度及形态,有无断裂及残留之节育器所在位置,如嵌顿位置较浅，自操作孔置入三爪异物钳，抓紧节育环，向外牵拉同时缓慢推出宫腔镜，将节育环拉近宫颈外口，以中弯钳钳夹，缓慢、均匀用力将嵌顿节育环取出或自操作孔置入微型剪刀将嵌顿部位黏膜层、肌层剪开再行上法取出节育器；如圆形节育环嵌顿位置较深，异物钳牵拉失败，可判定嵌顿环位置后，退出宫腔镜，置入取环勾，勾住节育器，向外牵拉至宫颈外口，以先剪剪断，弯钳牵拉一端，缓慢用力、拉直拉出。取出节育器后，均再次置镜观察，观察有无环残留，有无活动性出血，如有活动性出血，可置入宫腔电切镜，电凝止血或应用缩宫素或垂体后叶素促子宫收缩止血。术后常规X线透视检查有无环残留。
　　
　　2 结果
　　
　　全部24例患者，均于宫腔镜下取环成功，最多分七段取出，均无环残留（宫腔镜、X线证实），无子宫穿孔，取环后无感染。疗效满意，消除了患者因断环、嵌钝环等造成的巨大心理压力。
　　
　　3 讨论
　　
　　宫内节育器(intrauterine device, IUD)通过干扰孕卵着床部位的子宫内膜而达到避孕作用,因其具有安全、有效、长效、可逆、简便、经济和不影响性生活等优点[1],全世界约有8 000万妇女使用该节育器。20世纪60年代以来,我国广泛应用宫内节育器,使用者约占采取避孕措施育龄妇女的40%,占国际上使用者总数的80%。但IUD在上环、带环、取环过程中可以产生IUD变形、断裂、嵌顿、残留、移位等并发症,其中少数患者,尤其是绝经后的患者因子宫、宫颈萎缩，常造成取环困难或多次取环失败[2]，从而给患者造成巨大心理负担。取环失败的常见原因是环断裂、扭曲、碎段残留，约占取环失败的83.54％[3]，IUD嵌顿原因有以下几点：①放置时损伤宫壁，节育器过大，节育器质量差，光洁度不好或具有棱角。②放置时间过长，可发生IUD光洁度下降，材料变质等增加嵌顿机会。③取器过晚。随绝经时间延长，子宫逐渐萎缩，以绝经后1年萎缩速度最快，子宫萎缩后IUD相对过大，加之子宫肌壁变薄，易损伤宫壁致嵌顿，甚至移位。
　　以往X线、B超等辅助检查均有一定的不足之处[4]，盲视取环虽有方便、快捷的优点，但因是盲目操作，会引起子宫损伤、出血、取环失败，严重者可造成子宫穿孔、损伤盆腔脏器。采用宫腔镜检查是确诊取环失败原因的有效方法，为决定处理措施提供了可靠的依据[3]。宫腔镜是通过光源照亮放大视野,使宫腔盲区清晰可见,特别是断裂、残留、短小的或微小的金属节育器,通过宫腔微型取环钳,都能准确无误地取出, 此法是在直视下检查、手术，能准确了解宫腔情况、环位置、是否断裂、变形、嵌顿[5，6]，这样可避免扩大损伤，安全性高、成功率高。避免了盲目性操作产生的子宫内膜损伤以及子宫穿孔、肠穿孔、出血及感染等[7]。
　　很多常规取环失败者宫颈口较紧，而宫颈口较紧者处理方法，一为机械性扩张宫颈管，用扩宫器自小号逐步扩张至所需大小，但扩张有限及可能引起宫颈裂伤；二为宫颈软化方法：视宫颈口紧张度，应用米索前列醇0.2~0.6 mg于术前2~12 h直肠给药或术前口服。米索前列醇为PGE1衍生物,对子宫肌有兴奋作用,并能软化宫颈及扩张宫颈内口[8]。
　　应用宫腔镜下取环术不仅能准确对节育器定形、定位,还可以顺利取出节育器,明显提高了手术的准确性与安全性[9]，但是在临床工作中，宫腔镜下取环具有费用高、时间长等缺点，还不能作为常规取环的方法，只有当常规取环失败后，应避免反复尝试，而直接应用宫腔镜检查、取环这一安全、可靠技术，以避免给患者造成更大损伤。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]艾民，李力，俞丽丽,等.宫腔镜下取绝经后难取宫内节育器21例分析[J].第三军医大学学报，2005，27（8）：730.
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　　[4]刘宇,李素春.宫腔镜下取出变形、嵌顿、断裂环20例报告[J].广东医学，1997，18（11）：770－771.
　　[5]蔡春华.宫腔镜下取宫内断残环46例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，13（2）：90.
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　　[7]葛春晓,汤晓秋.宫腔镜腹腔镜在宫内节育器并发症中的应用[J].中国微创外科杂志, 2002, 2(S): 66-68.
　　[8]More B. Misoprostol: an old drug, new indications[J]. J Postgrad Med, 2002, 48(4): 336-339.
　　[9]Trivedi S S, Goel M, Jain S. Hysteroscopic management of intra-uterine devices with lost strings[J]. BrJFamPlann, 2000, 26(4): 229-230.
　　（收稿日期：2007-06-18）

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