微创置管引流及小剂量羟基喜树碱联合顺铂腔内注射治疗恶性胸腔积液的观察与护理 羟基喜树碱
时间：2019-01-25 05:43:24 来源：达达文档网 本文已影响 人 
摘 要 目的：运用微创置管及局部化疗技术治疗恶性胸腔积液，并对其疗效与护理做全面评价。方法：用微创方法置入多用引流导管后连接改制的一次性输液器连接引流袋引流、待液体排尽、经三通管注入羟基喜树碱10mg、顺铂20mg的方法，对住院的25例恶性胸腔积液患者进行治疗与护理。结果：患者恶性胸水9例完全缓解，12例部分缓解，4例无效，总有效率84%，患者生存质量均明显提高。结论：微创置管引流及羟基喜树碱联合顺铂腔内注射是治疗恶性胸腔积液良好而可靠的方法，密切的观察与护理是防止脱管、堵管、气胸、感染等并发症的关键措施。
关键词 闭式引流 化疗 胸腔积液 恶性 护理
恶性胸腔积液是肺癌晚期常见的并发症之一，大量恶性胸腔积液常常压迫肺组织，导致呼吸循环障碍，严重影响患者的生存质量，如不及时处理会危及患者生命，因此，有效的控制胸腔积液，严密观察与精心护理是姑息治疗晚期恶性肿瘤的关键措施。2006年5月～2008年5月使用微创置管引流及羟基喜树碱加顺铂胸腔内注射治疗恶性胸腔积液，经过细心的观察与精心的护理，取得较好近期疗效。
资料与方法
2006年5月～2008年5月收治肺癌并恶性胸腔积液患者25例，男15例，女10例；年龄28～78岁。肺腺癌7例，肺鳞癌6例，肺小细胞未分化癌11例，胸膜间皮瘤1例，共25例。所有患者经常规支持对症治疗后病情不见好转，选用患侧第8、9腋后线为穿刺点或B型超声确定穿刺点，患者取坐位或半卧位，常规局部麻醉，切开皮肤与皮下层约0.4cm长切口，利用胸腔穿刺套管针刺入胸腔，缓慢退出针芯，此时有胸水流出，将多用引流连接导管进入胸腔深度约5～8cm，退出套管，局部缝合皮肤并固定导管，包扎伤口，接三通后用改制的一次性输液器连接引流袋引流，用一次性输液器流量调节开关调节流量，积液引流完后间断注药。
结 果
根据B超、X线检查，所有患者经微创置管引流后胸水完全消失，胸腔内注射羟基喜树碱10mg、顺铂20mg，2～3次后，9例完全缓解，12例部分缓解，4例无效，总有效率84%。患者一般状况胸背部痛、呼吸困难、心功能、肌力、生活自理能力等均明显改善。并发症发生状况见下表，经常规处理能解除。见表1。
表1 治疗过程中的不良反应
观察与护理
心理护理：多数患者对胸腔穿刺排液有恐惧心理，术前护士应向患者解释穿刺注药的方法、目的、效果，以及术中的注意事项，取得患者的合作［1］。
穿刺过程中的护理：根据病灶的位置、穿刺的方法，取既有利于治疗的开展，又使患者舒适安全的体位，指导患者勿随意变更体位。观察患者意识、面色及耐受程度，及时安抚患者，并协助医生完成无菌操作。
病情观察：密切观察引流液的颜色、性质、气味，准确记录引流量，注意有无气胸及皮下气肿等，如有异常及时通知医生，对症处理各种不良反应。
疼痛护理：根据疼痛的性质、部位等，可给予心理疏导或止疼药等。
微创闭式引流的护理：①预防感染：此类患者全身免疫防御功能明显减弱，应保持穿刺点敷料干燥，严格无菌操作，每天更换透明敷贴1次［2］，每天更换引流袋1次，更换引流袋时必须先夹闭引流管。保持室内空气流通，适宜的温湿度，减少探视。必要时静脉滴注抗生素。②导管的管理：加强巡视，保持管道密闭且通畅，防止扭曲、阻塞、牵拉脱落，引流袋低于胸腔60cm左右。定时由近心端向远心端挤压引流管，发现引流不畅时应及时查找原因，进行调整。如发现引流管堵塞应及时通知医生，用无菌盐水冲洗。持续低流量引流（100～150ml/小时），防止复张性肺水肿，待液体排尽、胸水不再流出时，经三通管注入羟基喜树碱10mg+NS 20ml，顺铂20mg+NS 20ml，注药后立刻关闭导管，每20分钟变换体位1次，尤其是注药后1～2小时内，使药液与胸膜完全接触，8小时再打开继续引流，每周2次，2～3次1疗程。至完全无液体流出时拔除导管。
饮食指导：由于化疗药物的不良反应，患者可出现恶心、呕吐等，除给予胃复安等止吐药外，还应在饮食上给予必要的指导，化疗期间多饮水，注意休息，清淡饮食，化疗后指导患者逐步进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强体质，提高机体免疫功能。
讨 论
肺癌并恶性胸腔积液时多为晚期，已失去手术机会，全身化疗对控制胸液效果差，且常因患者体质衰弱，无法耐受。目前临床常采用的局部治疗方法有：①胸腔穿刺或引流；②胸膜固定术；③抗癌药物胸腔内给药；④生物调节制剂。采用的微创胸腔内留置多用引流导管，接三通引流胸水后可直接向胸腔内注射羟基喜树碱+顺铂取得了较好的治疗效果，总有效率84%。此方法的优点：①微创置管引流胸水量不必受传统胸穿一次抽胸水1000ml限制，可持续引流积液，防止复张性肺水肿，减少了患者反复抽液的痛苦，同时也降低了医护的劳动强度；②避免了多次反复胸穿带来的气胸、胸膜反应和继发感染的可能；③一次性引流袋的应用比水封瓶引流方便，患者可自由活动；④多用引流导管直径0.4cm，管体柔软，管腔不易堵塞，封管后留置身体方便且无不良反应，带管时间可长达2～3周；⑤多用引流导管有多功能接头，接三通后可直接向胸腔内注射药物，注药方便，减少污染的机会；⑥保证胸膜与药液的充分接触，增加局部药物浓度，全身不良反应小，便于观察护理；⑦导管价格低廉。
羟基喜树碱为一种生物碱，可选择性地抑制DNA拓扑异构酶Ⅰ，干扰DNA的复制，作用于S期，体外对多种肿瘤有明显抑制作用，对腹水型的肿瘤作用更为明显［3］；羟基喜树碱近年来亦用于非小细胞肺癌，治疗非小细胞肺癌的单药有效率13.65%。其不良反应主要表现在骨髓抑制、脱发及胃肠道反应，经用升白药物、止呕吐药对症处理，均能较快缓解而不影响治疗［4］。顺铂为广谱周期非特异性抗癌药物，对肺癌的化疗有较好的作用，为水溶性，分子量大，注入胸腔后不易通过胸膜吸收，胸腔内在胸水中的峰浓度比在血浆中高43～97倍，因此胸内药物浓度高，其清除率远低于体循环，可保证胸腔内药物浓度及持续时间，起到持续杀伤肿瘤细胞的作用，腔内的药物吸收入体循环后随血流再次到达肿瘤组织，对肿瘤产生双途径化疗的作用，同时又有胸膜硬化作用。
经25例临床观察与护理体会到：①护理人员与患者耐心交流，对患者细心看护是提高患者生活质量的重要环节。②严密观察患者和控制引流速度，是防止复张性肺水肿的关键。③冲洗堵管和经管注药时严格无菌操作，是防止感染的重要措施。④指导患者积极配合治疗，同时加强营养，减少渗出，能较早康复。
总之，精心、细致、有效的护理降低了各种并发症，能有效提高患者治疗效果和生活质量。用微创置管引流及羟基喜树碱联合顺铂腔内注射治疗恶性胸腔积液效果良好、操作方便、创伤小、药物不良反应少，既取得良好临床效果，又便于观察护理，值得推广。
参考文献
1 王爱民.沙培林联合顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效观察与护理［J］.临床肺科杂志,2009,14（2）:272.
2 向克兰,彭翠香,吕晓玲,等.微创置管引流在7例爆发性胰腺炎腹腔间室综合征患者中的应用［J］.中华护理杂志,2008,43（6）:560.
3 孙燕.内科肿瘤学［M］.北京:人民卫生出版社,2001.
4 陈学信,周洪恩,宋晓军,等.羟基喜树碱联合顺铂治疗晚期NSCLC 33例疗效观察.临床肺科杂志,2005,10（6）:819-820.
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