全科医生管理糖尿病的转诊指征【以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式】
时间：2019-01-10 04:36:03 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[摘要] 目的:探索以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病患者管理模式、管理效果及其存在问题。方法:以蛇口地区确诊为2型糖尿病并服从社区健康服务中心(以下简称社康中心)的全科医生系统管理1年的65名患者为研究对象,进行血糖和其他各种代谢指标测定,管理前后做对比。结果:糖尿病患者经过社区全科医生系统规范化管理后各种代谢指标明显下降,管理前后比较具有统计学意义(P7.0 mmol/L,或餐后2 h血糖>10.0 mmol/L的患者,每月随访1次。
1.2.4 随访内容和日常检测项目
随访内容:症状、体征的改变,药物使用情况,化验结果的变化,日常饮食、运动情况,吸烟以及睡眠状况等。根据随访内容进行季度和年度效果评估,分析防治效果,根据存在的问题,不断改进工作方法。日常检测项目:血压(每周1次)、血糖(每周1 d 5点血糖),糖化血红蛋白和尿微量白蛋白(每月1次),每半年检查1次血生化常规、心电图等[2]。
1.2.5 糖尿病患者自我管理内容
全科医生每月1次,提供以医疗咨询、风险评估、影音资料、专家讲课、小组讨论、知识测评以及家庭健康教育等为主的多种健康教育方式,提高糖尿病患者自我管理能力。内容包括:①培养和建立患者对自己健康负责的信念;②提高患者的依从性(如药物治疗的依从性,随访管理的依从性);③了解糖尿病及其并发症的发生、发展过程和危险因素;④掌握自我监测血压、血糖和自我评估的技能,学会足部、皮肤等部位的自我护理;⑤了解非药物治疗的知识和意义,学会合理膳食搭配;⑥了解降糖药物的作用和毒副作用,掌握胰岛素注射技能和注意事项;⑦了解体重、血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等代谢指标的重要意义;⑧掌握低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的前兆,学会紧急救护和基本处理;⑨了解就医和寻求帮助的渠道,提高就医能力,能够根据病情需要,恰当选择医疗机构;⑩糖尿病患者外出旅行的注意事项[2]。
1.2.6 糖尿病家庭的健康教育
邀请糖尿病患者家人参加糖尿病相关知识的学习,督促患者遵行医嘱,并关心糖尿病患者的心理健康。
2 结果
65例2型糖尿病患者经全科医生管理后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、收缩压、舒张压等指标平均水平较管理前明显改善,有高度显著性差异(均P0.05)。见表1、2。
表 1 糖尿病患者管理前后各种代谢指标比较(x±s)
与管理前比较,**P 本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 全科医生能根据其方便、优惠等诸多优点方便采集、分析本社区的人口结构、生活方式,发现社区存在的主要健康问题,利用全科医生“以家庭为单位”的服务理念,开展主动服务,与糖尿病患者及其家庭建立和睦关系,并进行系统管理。研究显示,家属的参与有利于促进糖尿病患者自我管理行为的建立,提高管理效果[7],有利于提高患者的依从性和随访率,增加患者在家庭中的自我管理能力,从而有效地控制血糖,改善各项代谢指标,从而降低医疗费用,使患者的生存质量得到整体性提高。
加强对双向转诊工作的管理,顺畅转诊途径,提供医院-社区之间不间断的“无缝隙式管理”是保障以社康中心全科医生为主体的糖尿病管理模式成功的必要元素。
目前国内的糖尿病管理模式,仍以药物治疗为主,患者教育分散且不系统,糖尿病患者的健康教育存在不均等性,糖尿病患者由社区转医院的指征缺乏统一性。受到国内就医环境的影响患者依从性普遍较差,尤其对健康教育重视不够。全科医学在我国仍为新生学科,全科医生的素质水平存在不均等性。
综上所述,以全科医生为主体的,根据全科医学理念,对糖尿病患者进行连续、一体化、多方位管理的模式,充分利用各方面的医疗资源,可以有效地长期控制糖尿病,是适合中国国情的糖尿病管理模式。
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(收稿日期:2010-02-23)
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