特别重大火灾案例

　 第一章 特别重大火灾案例

　北京中央电视台新台址园区在建附属文化中心工地火灾

　2009年2月9日，北京市中央电视台新址园区在建附属文化中心工地因违规燃放烟花爆竹引发火灾，造成1名消防员牺牲，6名消防员受伤，工程主体建筑的外墙装饰、保温材料及楼内的部分装饰和设备不同程度过火，直接经济损失总计16383万元（其中直接财产损失15072.2万元）。火灾发生后，中共中央政治局常委、中央政法委书记周永康同志作出重要指示，中共中央政治局委员、北京市市委书记刘淇，中宣部部长刘云山、公安部副部长刘金国及时到场指挥，北京市委、市政府，公安部及部消防局，北京市公安局以及相关委办局有关领导亲临一线组织灭火指挥。北京市公安消防总队接到报警后，先后调集85辆消防车、595名官兵到场扑救，共疏散人员800余人，并于2月10日凌晨2时将大火彻底扑灭，确保了该建筑北立面及西侧演播大厅、南侧央视主楼和北侧居民楼安全，实现了中央及北京市领导关于防止建筑物坍塌，造成群众伤亡等次生灾害的指示要求，最大限度地减少了人民群众伤亡和国家财产损失。

　一、起火单位基本情况

　北京市中央电视台新址园区在建附属文化中心工地位于朝阳区东三环中路32号，建设单位为中央电视台新台址建设工程办公室，施工总承包单位为北京城建集团有限责任公司，外装修单位为中山盛兴股份有限公司。该工程东侧94米为央视服务楼；南侧93米为央视新址大楼；西侧49米为东三环中路；北侧38米为两栋居民楼。

　该工程主体为钢筋混凝土结构及钢结构的混合结构，地上三十层、地下三层，建筑高度159米，总建筑面积103648平方米。该工程于2005年3月开工建设，起火时尚未竣工。其一层为录音棚、剧场影院、宴会厅；二层为新闻发布厅、数字传送机房；三、四层为视听室和水疗室；五层为酒店公共活动场所及大堂；六至十二层、十五至二十六层为酒店客房；十三层为设备层、十四层为避难层；二十七、二十八层为酒廊和餐厅；二十九、三十层为设备层。南、北外立面装修材料为玻璃幕墙，东、西外立面为钛锌板（一种以高纯度金属锌与少量的钛和铜熔炼而成的材料，溶融点为418℃，热容量大，液流性良好，在火灾情况下极易融化流淌），使用挤塑板（一种保温材料，可燃烧，自燃温度500℃，燃烧后产生大量有毒烟气，对呼吸道有较强烈的刺激作用）、聚氨酯泡沫（又名硬质聚酯型聚氨酯泡沫塑料，主要起保温、隔音等作用，可燃烧，燃烧后产生大量有毒烟气，对呼吸道有较强烈的刺激作用）等作外墙保温材料。

　央视新址园区内部共有地下消火栓23个，其中附属文化中心9个，能源服务楼2个，央视主楼12个，管径为300毫米，环状管网。附属文化中心建筑内有墙壁消火栓435个，管径为150毫米，消防水箱2个，总储水量84吨，分别位于十三层（储水量60吨）和二十三层（储水量24吨）。消火栓水泵结合器6个（位于大楼正北侧，由东向西依次排列，距离大楼约15米），喷淋水泵接合器6个（位于大楼西北侧，由东向西依次排列，距离大楼约20米），央视新址园区500米范围内共有市政消火栓6个，其中朝阳路4个，管径为600毫米，光华路2个，管径为300毫米。

　火灾发生时，气温2-5℃，风向西南，风力2-3级。

　二、起火经过和扑救情况

　这次火灾扑救分为四个阶段展开：

　第一阶段：快速反应，加强调度，深入内部搜救人员。

　2月9日20时27分，北京市公安消防总队119指挥中心接到中央电视台新址园区在建附属文化中心大楼发生火灾的报警后，立即启动《高层建筑火灾事故灭火救援预案》，调集主管的朝阳支队红庙中队6辆消防车、协管的建国门中队4辆消防车及红庙中队1辆元宵节驻点执勤车辆，共计11辆消防车赶赴现场，并调派朝阳支队全勤指挥部到场指挥。同时，指挥中心通过图像监控系统观测火势发展情况，确认起火建筑顶部有明火并生成大股黑烟，迅速将现场情况通报总队全勤指挥部。张久祥政委坐镇119指挥中心，赵子新总队长带领其他党委成员及总队全勤指挥部全体成员立即赶赴现场，各部门副职以上领导到场协助开展工作，并指示119指挥中心迅速做出增援调度。

　指挥中心按照《灭火救援等级调度方案》，升级警情，迅速增调朝阳、崇文、海淀、丰台支队的13个中队，共计35辆消防车增援火场，并将火灾情况上报市应急办及市局指挥中心，建议启动《北京市火灾事故应急救援预案》，调集各医疗急救、工程抢险等应急处置力量到场配合火灾处置工作，同时协调交管局开辟绿色通道，保证救援车辆及时到达现场。

　20时36分，责任区红庙中队及烟花爆竹驻点执勤消防车同时到达现场。通过外部观察并向现场单位人员了解，该建筑物顶部起火，呈燃烧状态，此时火灾尚未蔓延至建筑内部，楼内尚有施工单位人员。中队指挥员张建勇命令大力A类泡沫车停于大楼北侧，占据地下消火栓连接水泵接合器，做好为建筑内消防管网加压供水准备；同时带领4名战斗员佩戴呼吸器，携带水枪、水带等器材，在2名施工单位人员引导下，迅速登顶进行火情侦察并搜救被困人员，准备利用墙壁消火栓向楼层顶部出水灭火。

　建国门中队4辆消防车和朝阳支队全勤指挥部到达现场后，迅速成立火场前沿指挥部，部署红庙中队云梯车占领大楼西北角阵地，准备升梯出水炮堵截向西侧演播大厅蔓延的火势；五十铃泡沫车占据2号消火栓准备出水炮扑救飞火，水罐车占据1号地下消火栓为云梯车供水；照明车迅速停靠在附属文化中心东北角，对现场的东北侧进行火场照明；建国门中队的高喷车迅速停靠在大楼东北角，支起升高臂出水压制火势；2辆水罐车在北门外占领朝阳路上消火栓，铺设水带干线为高喷车供水。

　与此同时，指挥中心确认火势有从顶层起火点向下蔓延的趋势，立即调动第二批增援力量共12个中队的34辆消防车赶赴现场。同时调动西城、崇文、丰台3个支队的全勤指挥部到场协助前沿指挥部进行灭火指挥；协调市应急办迅速调集市政供水车辆到场配合火灾处置工作；按照《战勤保障预案》启动战勤保障机制，调集器材供应、油料供给、车辆维修、饮食保障等到场配合火灾扑救。

　第一阶段共部署11辆消防车，占领地下消火栓4个，形成4条供水干线，设置水炮阵地3个。

　第二阶段：强力外攻，营救人员，集中兵力，确保重点

　21时许，总队赵子新总队长等党委成员、全勤指挥部及第一批增援力量陆续到达现场，总队全勤指挥部迅速接管现场指挥权，在市政府总指挥部和市公安局现场指挥部的统一领导下，在火场东南侧成立火场前沿指挥部，赵子新总队长任总指挥。

　前沿指挥部根据火势发展状况，经过对火场情况的全面评估，确定了“外攻控火、搜救人员、确保重点”的作战方针，围绕保护西侧演播大厅、建筑北立面、北侧居民楼及央视主体大楼展开战斗行动，并重新调整作战部署：由朝阳支队于永林支队长负责组织搜救小组在确保安全的情况下，深入火场内部搜救被困人员；同时将火场划分南、北两个作战区域，南部作战区域由李进副总队长、陈广民副参谋长负责，北部作战区域由武志强副总队长、李洋波参谋长、焦文宝副参谋长负责。李建春副参谋长和战训处王仕国处长负责部署和协调后方供水车辆，确保向前方不间断供水。

　公安部消防局陈伟明局长、谢模乾政委等部消防局领导和灭火救援专家组成员及时赶到现场，全程督导，强化了前沿指挥部灭火救援组织指挥工作。

　随着外部火势蔓延速度越来越快，范围越来越大，前沿指挥部命令：建筑北侧各水炮阵地出水控制火势，保护建筑北立面和西侧演播大厅，防止北侧居民楼受到火势威胁；在建筑物南侧占据有利地形再设置2个水炮阵地，分别由左家庄中队大力A类泡沫车、望京中队90米云梯车从东西两个方向控制南立面火势，从外部全力阻截火势继续蔓延。照明车停于大楼东南侧，负责火场东南部照明。

　21时15分，通过搜救小组搜救，在大楼三层发现被困的管强、杨毅两名战士，并将其救出。

　各作战单元按指挥部命令展开过程中，建筑外立面火势向下流淌、蔓延的速度越来越快，短时间内形成了大面积的立体燃烧，并伴有大量高温燃烧物体、幕墙玻璃等频繁坠落，严重威胁人员、车辆安全，前沿指挥部立即命令，内攻搜救人员迅速撤出，火场东侧、南侧车辆全部后撤。火场西侧、北侧的水炮阵地继续出水控制火势，全力确保西侧演播大厅、建筑北里面和北侧居民楼安全。

　22时许，根据火势发展情况，前沿指挥部迅速抓住有利战机，再一次重新部署力量，在建筑东侧、南侧部署云梯车、高喷车、水炮车控制建筑外立面火势；1辆五十铃水罐消防车停靠演播厅西北侧，出移动水炮控制火势向演播厅蔓延。各水炮阵地全力打压火势，确保西侧演播大厅、建筑北立面、北侧居民楼以及南侧央视新址安全。其余车辆占领周边10个消火栓组成10条供水干线，采取接力供水的方式，向前方不间断供水，保障各主攻力量供水充足。

　期间，大楼北侧居民楼部分外阳台被飞火引燃，北区指挥部立即命令建国门中队、垡头中队和金融街中队进入居民楼内与公安民警共同疏散未撤离的群众，同时由建国门中队利用高喷车调转方向出水迅速扑灭居民楼各阳台火灾，避免了火势向居民楼内蔓延。

　在大火被压制，增援力量陆续到达现场的情况下，前沿指挥部及时将南、北两个战区划分为四个作战单元，分别由到场的朝阳、西城、崇文、丰台4个支队全勤指挥部组建火场前沿分指挥部，按照前沿指挥部的统一部署，具体负责各区域灭火作战指挥工作。

　同时，为确保下一阶段内攻需要，119指挥中心按照前沿指挥部命令，从10个中队调集50台4小时氧气呼吸器到场。

　23时18分，经过全力搜索，红庙中队搜救小组在一层西北侧通道处发现了2名战士和1名员工被锁闭的通道门困住，立即向前沿指挥部报告。前沿指挥部随即命令搜救小组全力营救被困人员。23时28分，搜救小组利用破拆工具将锁闭的通道门破拆，将张洁、张浩及1名施工单位人员成功救出。与此同时，四惠中队搜救小组报告，在大楼十四层发现张建勇、张少辉、魏明杰3名被困官兵，正沿楼梯向下运送，请求增援。前沿指挥部立即命令朝阳支队战训科科长王永波带领5名战斗员组成第三批搜救力量进入大楼，协助四惠中队搜救小组将楼内所有被困人员全部救出。

　第二阶段，在第一阶段4条供水干线的基础上，经过调整又形成了6条稳定的供水干线，水炮阵地由3个增加到9个，加强外部攻势，全力控制火势，同时组成三批搜救小组，先后将8名被困人员成功救出。

　第三阶段：强攻近战，内外夹攻，逐层消灭内部明火。

　23时58分，大楼外部大火已经基本扑灭，部分楼层内部仍然有明火。前沿指挥部决定不失时机发起内攻，进一步确定了“强攻近战，内外夹攻”的战术。命令各区域分指挥部立即组织人员开展内攻，全力扑灭建筑内部明火，各举高车辆继续出水炮从外部扑灭余火并对建筑主体结构实施冷却，防止坍塌。随即进行了第三次战斗调整：

　朝阳支队全勤指挥部组织红庙、亚运村、左家庄等12个中队力量逐层向上推进，负责扑救11至30层内部火点；丰台支队全勤指挥部组织方庄、大红门等4个中队的力量，负责扑救1至5层内部火点；崇文支队全勤指挥部组织所属力量，负责扑救6至10层内部火点；西城支队全勤指挥部组织府右街中队、金融街中队力量将移动水炮更换为两支水枪负责扑灭演播厅内零星火点。

　在保留外部6个水炮阵地持续不间断出水冷却建筑结构的同时，红庙中队利用大力A类泡沫车铺设一条水带干线由西北侧楼梯进入大楼，采用垂直铺设方式至29层，出A类泡沫逐层向下灭火；花市中队铺设一条水带干线由东南侧楼梯进入大楼，采用沿楼梯蜿蜒铺设的方式，向上供水至10层出两支水枪灭火；丰台支队大红门中队由西南侧楼梯进入大楼，采用沿楼梯蜿蜒铺设的方式，向上供水至5层出两支水枪灭火；府右街中队铺设一条水带干线由西北入口进入大楼西侧演播厅，出两支水枪灭火。在各参战力量的全力围剿下，至10日2时建筑内外大火被全部扑灭。

　第三阶段，供水干线增加到11条，在建筑外围，组成6个水炮阵地，对建筑主体结构实施冷却；建筑内部形成4条供水干线实施内攻灭火，保证了火场用水。

　第四阶段：分割包围，全面清理，彻底清除内部残火。

　在建筑内外明火被扑灭后，前沿指挥部及时调整部署，采取了“分割包围、分层包干”的战术，对火场进行全面清理。考虑到现场人员作战时间较长，人员体力透支严重，为保证现场能够持续工作，前沿指挥部及时从石景山、通州、顺义、昌平、房山、大兴、开发区、密云等8个区县调集160名消防官兵到现场增援，并按支队组成8个作战分队、30个作战小组携带背负式细水雾灭火器、轻水灭火器等器材，分工、分片包干负责，对大楼内部进行清理，彻底清除内部残火。

　10日6时，所有过火区域和燃烧物搜索清理完毕。前沿指挥部决定留下3辆大力A类泡沫车、1辆68米云梯消防车继续留守监护现场，其余参战力量撤回。

　三、火灾伤亡和损失情况

　火灾造成1名消防员（张建勇，男，33岁，北京市公安局消防局朝阳支队红庙消防中队指导员）因烟雾吸入性窒息牺牲，6名消防员不同程度受伤。

　火灾导致该楼建筑主体、网架工程、幕墙系统、内部装修、设备设施和非建安设备不同程度烧损，经对中央电视台申报的损失进行核定，直接经济损失总计16383万元（其中直接财产损失15072.2万元）。

　四、起火原因

　火灾发生后，北京市公安局消防局组织有关部门和专家、技术人员成立“2.9”火灾原因调查组对火灾展开调查，公安部纪委陈家强副书记（国家安全生产专家、消防高级工程师）、公安部消防局火灾调查专家王刚高级工程师到场对火灾原因认定工作进行了指导。

　（一）起火部位的认定

　1、通过对现场发现人员、最先到场人员、礼花燃放人员的调查询问证实，在礼花燃放过程中，首先发现工程主体建筑的楼顶西侧冒烟起火。

　2、在勘验过程中，通过调看北京市公安交通管理局设在京广桥、国贸桥的两个交通摄像探头记录的影像，以及央视新台址建设工程办公室行政部摄像组为拍摄烟花燃放效果，设置在京广桥主路中间隔离带处和国贸2号楼顶的摄像机记录资料，显示在礼花燃放中，礼花焰火的绽放高度明显高于B标段主体建筑，部分绽开的礼花覆盖了主体建筑的楼顶。燃放过程中，B标段楼顶西侧中部冒烟，进而有明火显现。

　3、对燃放地点进行勘验，礼花燃放地点位于B标段西南侧，各种焰火制品摆放在东西长40米，南北长45米的区域范围内，距起火建筑最近距离30米。种类主要有盆花、组合花束和礼花弹，大部分已燃放。燃放现场的焰火制品大多来源于湖南省浏阳市三湘烟花制造有限公司，少量来源于景盛公司。

　4、通过对楼顶通廊和顶部的夹层进行实地勘验，发现主体建筑顶部金属钢架的变形、变色以及烟熏状况均呈现出由西向东、由中间向四周蔓延的痕迹。

　通过上述调查、勘验，认定起火部位位于附属文化中心工程主体建筑顶部西侧中间位置。

　（二）起火原因的认定

　经现场勘验和调查询问，认定火灾系中央电视台新台址建设工程办公室负责人委托他人联系的湖南浏阳市三湘烟花制造有限公司有关人员在施工现场燃放的礼花焰火落至工程主体建筑顶部，引燃可燃材料所致。其依据是：

　1、最初起火的楼顶是主体建筑的门式造型，为钢网架结构，表面为钛锌板拼接，板材之间留有1厘米的缝隙，下方依次铺设有JLI型三元乙丙防水卷材和聚苯乙烯材料,起火部位处安装有擦窗机,并留有150厘米×150厘米的检查口。

　2、起火部位没有发现使用电源和火源迹象。

　3、起火前楼顶没有人员活动，通往楼顶的门为锁闭状态，可以排除人为破坏因素。

　4、经现场勘验，燃放后的礼花弹残骸散落至B标段主体建筑的西侧和北侧，证明礼花弹在空中炸开后的带火残骸能够冲击建筑物立面并掉落到顶部。通过与拍摄录像对比，证实礼花燃放时发生过上述现象。

　5、现场对屋顶的三元乙丙和聚苯乙烯材料进行了模拟燃烧试验，证明这两种材料遇火即燃烧并能持续。

　五、消防监督管理情况

　（一）消防设计审核情况

　2003年11月，中央电视台新台址办公室因新台址工程建设中遇到的消防问题（主要是体量庞大，功能复杂，建筑结构造型和平面布置的需要，使某些设计内容超出规范涵盖范围），向北京市公安局消防局提交《关于新台址建设工程进行消防安全性能化设计与评估的请示》（消001号）；2003年11月27日，北京市公安局消防局发出《北京市公安局消防局关于中央电视台新台址建设工程采用消防安全性能化设计和火灾危险评估方法的复函》（消办发字［2003］53号），基本同意该项目采取消防安全性能化设计和火灾危险评估的方法，另就具体设计范围和执行步骤等问题提出了意见。

　2004年4月，中央电视台新台址办公室组织相关单位完成消防安全性能化设计和火灾危险评估后，北京市公安局消防局于2004年4月23日会同市规委组织设计、科研等单位，召开了中央电视台新台址消防专家论证会，形成了专家意见和《中央电视台新台址建设工程消防专家论证会会议纪要》（2004年第9期）。

　2004年4月27日，中央电视台新台址办公室向北京市公安局消防局申请进行中央电视台新台址消防初步设计审核，北京市公安局消防局依据《中华人民共和国消防法》第十条、《北京市消防条例》第十八条和《建筑工程消防监督审核管理规定》（公安部30号令）的相关要求进行建筑设计防火审核。2004年5月17日，北京市公安局消防局就中央电视台新台址工程办公室申报的新台址工程初步设计，作出了《关于基本同意中央电视台新台址工程初步设计的消防审核意见》（[京]消审（2004）第0482号）。2007年至2008年，根据中央电视台新台址办公室的申请，北京市公安局消防局依据相关消防术规范，先后6次就局部修改设计、气体灭火系统设计和内部装修设计进行审核，发出6次消防审核意见书。

　（二）施工现场消防监督管理情况

　2005年7月，北京城建集团有限责任公司将施工组织设计和方案等材料向北京市公安局消防局申报施工现场消防安全审核意见书，根据《北京市消防条例》第二十条、《北京市建设工程施工现场消防安全管理规定》第八条的规定，经现场对申报材料审核合格后，北京市公安局消防局依法向总承包单位发出《建筑工程施工现场消防安全审核意见书》（京消施审字2005第0010507272016号），针对施工现场消防安全提出了相关要求。

　按照《消防监督检查规定》（公安部73号令）第六条和《北京市建设工程施工现场消防安全管理规定》（市政府84号令）第十七条的要求，自该工程开工以来，北京市公安局消防局多次进行消防监督检查。2008年以来，北京市公安局消防局检查该工程四次。其中，正式检查两次并填写了《消防监督检查记录》，随机抽查两次。正式检查中，监督检查人员主要从办理消防设计审核手续、消防车道、室外消火栓和临时消火栓立管设置、用火用电等方面进行检查，每次检查都重点提示严禁违章动火动焊、保证消防水源和消防车道畅通等问题。

　2008年6月5日，消防监督员对该工程进行正式消防监督检查中，发现该工程存在室内消火栓缺乏维护保养、栓口漏水导致无法正常试水，施工现场违章动焊等消防违章行为，北京市公安局消防局依据《北京市消防安全责任监督管理办法》第十八条（该单位未履行消防安全义务），对总承包单位北京城建集团有限责任公司进行3万元行政处罚，并督促施工总承包单位对消防违章行为进行了整改。

　2008年10月22日，消防监督员对该工程进行正式消防监督检查中虽未发现突出问题，仍对该单位提出严禁违章用火用电，加强临时消防车道和消防水源管理的要求。

　2008年5月27日、11月28日，北京市公安局消防局对该工程随机抽查并开展宣传教育，要求总承包单位负责消防安全的人员，切实履行消防安全主体责任，严格落实逐级责任制和岗位责任制，加强施工现场消防安全自查，落实具体消防安全措施，确保施工现场消防安全。抽查中未发现突出问题。

　六、主要教训

　（一）复杂火灾罕见，难以有效控制。

　央视新址园区附属文化中心建筑结构复杂，建筑内部中庭共享空间大、跨度大，建筑材料特殊，建筑外装饰使用大量可燃材料，造成自上而下、自外而内逆向迅速蔓延，形成立体燃烧，产生高温和有毒烟气，不断有碎片等物品向下坠落，给扑救火灾和救人带来极大难度。

　（二）单位安全责任不落实，违法行为未得到及时制止。

　中央电视台新址园区在建附属文化中心基建部门，其主体安全责任不落实，法律观念淡薄，消防意识麻痹。在组织燃放礼花烟火的过程中，有许多环节的管理人员在明知是违规燃放的情况，仍未予以有效制止，最终导致了这场恶性火灾的发生。

　（三）外墙装饰燃烧性能规范缺乏标准法规。

　起火建筑物外围使用大量钛锌板、挤塑板以及防水、保温材料。这些材料均是可燃的，钛锌板的熔点也仅为400度左右，在起火的情况下产生大量熔滴和有毒物质，造成自上而下的流淌火，促使蔓延速度加快。目前我国在大量推广所谓节能、轻质、耐观的外墙装饰材料同时，并没有制定相应的外墙装饰材料燃烧性能规定，缺乏有效的标准规范。

　（四）社会监管工作和宣传教育工作还需要进一步加强。

　火灾事故调查表明，在整个礼花、烟花燃放从策划到施放过程，涉及建设、施工单位诸多环节以及烟火爆竹经营、生产运输单位若干企业，但均对安全燃放和火灾防范置若罔闻，说明社会的监管力度还不够强，宣传教育还没有深入民心，反衬出监管和执法要进一步加大力度和更具操作性。

　（五）消防车辆装备无法满足扑救超高层火灾的需要。

　一是虽然近年来云梯车、高喷车、大吨位水罐车、A类泡沫车以及远射程移动水炮的配备数量逐年增加，但是装备规模仍无法应对如此大规模火灾；二是车辆功率不够大，水炮不能从外部直接打到100米以上的燃烧部位；而且在超高层建筑内部消防设施不能完全发挥作用的情况下，缺乏向高层外部供水开展灭火的有效手段，对外部迅速燃烧的规律性缺乏认识，还没有更有效的科技手段加以应对。

　七、火灾责任及处理情况

　中央电视台副总工程师、央视新址办主任徐，央视新址办副主任王，央视国金公司副总经理兼总工程师高等44名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任中央视新址办原主任徐20人以危险物品肇事罪判处七年到三年不等的有期徒刑北京城建集团有限责任公司央视电视文化中心工程总承包部安保部干部陈免予刑事处罚27名事故责任人受到党纪、政纪处分给予时任国家广电总局党组成员、中央电视台台长、分党组书记、中央电视台新台址建设工程业主委员会主任赵行政降级、党内严重警告处分，给予中央电视台副台长、中央电视台新台址建设工程业主委员会常务副主任李行政撤职、撤销党内职务处分。

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