[关节镜结合内固定治疗Rüedi�Allg�wer,Ⅲ型Pilon骨折] 关节镜下取内固定
时间：2019-01-14 04:42:19 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 探讨关节镜结合内固定治疗Rüedi�Allg�wer Ⅲ型Pilon骨折的疗效及可行性。 方法 总结2006年11月至2010年3月共28例Rüedi�Allg�wer Ⅲ型骨折，男18例，女10例，其中开放伤12例，利用解剖钢板内固定结合关节镜下撬拨复位重建关节面、关节清理、植骨进行治疗。结果 所有患者随访6~24个月，平均18个月。临床疗效满意。无感染、骨折不愈合，术后随访踝关节功能良好。结论 关节镜结合内固定治疗Rüedi�Allg�wer Ⅲ型Pilon骨折是一种有效的治疗方法，具有减少术后疼痛、软组织损伤少、改善关节功能及早期踝关节功能锻炼等明显优势。�
【关键词】
内固定;pilon骨折;关节镜
Pilon骨折是指波及胫骨远端关节面的骨折，常导致关节面压缩及胫骨下段粉碎。该部软组织覆盖较薄弱且血运差，给治疗带来一定难度。目前对此骨折治疗尚未统一认识。2006年11月至2008年3月，我科采用关节镜下撬拨复位、关节清理、自体植骨结合内固定治疗Rüedi�Allg�wer Ⅲ型Pilon骨折28例，全部随访，疗效满意。�
1 资料与方法�
1�1 一般资料 本组共28例，男18例，女10例。年龄19~61岁，平均32�6岁。受伤至手术时间为1 h~l4 d，平均2�8 d。致伤原因均为高能量损伤，高处坠落伤10例，交通伤12例，重物砸压伤6例。其中开放伤12例。�
1�2 骨折类型 根据Rüedi�Allg�wer分型标准［1］均为Ⅲ型，24例伴发腓骨骨折。1例腰椎、骨盆和跟骨同时骨折。开放性骨折12例，其中腓侧开放伤口6例，胫侧开放伤口5例，后侧开放伤口1例。�
1�3 手术方法 对严重软组织损伤，或因合并伤及其他原因不能立即行内固定术的患者，均采取分步延期ORIF(均采取跟骨牵引术)。所有开放损伤患者均行急诊手术，其中3例开放骨折行清创复位、外固定支架固定14 d后行切开复位钢板内固定术，5例开放骨折行清创缝合、跟骨牵引后延期行切开复位钢板内固定术，4例开放骨折一期行清创复位、钢板内固定术。所有患者均在踝关节镜监视下辅助撬拨复位及自体植骨。�
1�3�1 术前准备 常规摄踝关节前后位、侧位及踝穴位X线，部分病例行CT扫描及三维重建。拟定手术切口及内固定放置部位，常规植骨供区准备及同侧大腿安放充气止血带备用。1�3�2 清创、保护软组织 对开放骨折患者均在6 h内行清创缝合术。中、重度污染患者均采取分步延期ORIF。对轻度污染患者采取采取一期切开复位钢板内固定术。�
1�3�3 腓骨固定 选用小腿后外侧切口进行腓骨骨折的复位和固定，以恢复小腿长度。完成骨折固定后，缝合切口时保留部分切口作为关节镜的后外侧入口。�
1�3�4 关节镜下重建胫骨关节面轮廓 人工牵引或跟骨牵引下，使用前内侧和前外侧入口，并将后外侧入口作为显露踝关节后方的入口或辅助入水口。将踝关节镜由前内侧入口进入，在关节镜监视下建立前外侧入口。采用刨削器清理关节腔内血肿块。待关节腔显示清晰后进行关节镜检查，探查关节内骨折及关节隐窝内情况，如有骨软骨碎块，则予以清除。通过与术前X线片及CT扫描对比，进一步确定胫骨手术切口。暴露胫骨骨折端，清理骨折端血肿块，继续在关节镜监视下，用探针或抓钳将胫骨关节面复位，如骨折块向近端移位明显，采取C型臂监视下从干骺端用钢针撬拨复位。胫骨后侧骨块采用空心拉力螺钉从前向后固定，对不稳定软骨块均采取1�2 mm克氏针临时交叉固定，固定时钢针尽可能接近软骨下骨，避免影响胫骨钢板放置。�
1�3�5 自体松质骨成形、打压植骨 完成胫骨关节面重建后，根据干骺端骨缺损情况取同侧自体髂骨块植骨。由于带关节面的骨折块被压入干骺端，进行关节面重建后在骨干和关节面移行区间存在骨缺损，因此植骨时必须将部分髂骨块打压至胫骨远端关节软骨下，以恢复胫骨远端关节面的支撑，防止关节软骨块向近端移位。打压植骨时在关节镜监视下进行，防止关节面软骨向关节腔内移位。软骨下骨缺损植骨完成后，进行干骺端植骨及骨折复位，并采取钢针临时固定骨折。�
1�3�6 胫骨骨折钢板固定 采取三叶草解剖钢板、T型解剖钢板或AO支撑钢板固定，固定时C型臂监视下确定钢板最佳位置，钢板固定完成后，拔出临时固定钢针，对干骺端游离骨块进行螺钉固定。骨折固定完成后，关节镜下再次检查胫骨关节面情况，确认无误后，冲洗关节腔内残余血肿块及碎骨块，骨折端放置引流后，缝合切口。�
1�3�7 术后处理 术后厚敷料包扎伤口，并用石膏托将踝关节固定在中立位，抬高患肢消肿；如果骨的质量好，内固定稳定，术后第2天可去掉敷料和石膏托，鼓励患者进行踝关节活动。术后4周可佩戴可拆卸的行走靴练习行走。内固定不很稳定的，可在术后6~8周再穿行走靴。为防止跖屈畸形，在踝关节不练习活动时，应使用石膏托将踝关节固定在中立位。
2 结果�
2�1 放射学评价 本组28例30处术后均摄片，按Buewell�Charnley提出的Pilon骨折复位放射学评价标准［2］，解剖复位20例，复位一般8例，复位差无。骨折愈合时间3~8个月�平均4个月。�
2�2 疗效 本组病例随访6~24个月，平均18个月。按照Mazur评分系统［3］评估疗效，28例，优9例，良15例，可2例，差2例，优良率达85�7%。�
2�3 并发症 本组中无感染病例。1例胫前软组织坏死，骨质暴露，行腓肠神经营养血管皮瓣转移术后痊愈。1例术后踝关节僵硬，1例出现踝关节创伤性关节炎。�
3 讨论�
3�1 Pilon骨折的特点 Pilon骨折是指波及胫骨远端负重关节面的骨折。Bartlrtt等认为Pilon骨折的特征是涉及胫骨远端踝关节面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插；呈粉碎、不稳定，关节软骨原发损伤、关节表面不平；可涉及内、外、后踝骨折；75%~85%可伴有腓骨骨折［4］。而Rüedi�Allg�wer Ⅲ型骨折关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度不稳定，使复位后很难维持对位［5］。近年来对Rüedi�Allg�wer Ⅲ型骨折的手术方法多采取延期切开复位内固定(ORIF)、外固定、外固定结合有限内固定以及微创固定(MIPPO)。治疗中遵循Rüedi等1969年提出的pilon骨折切开复位内固定的基本原则：恢复腓骨长度并固定，重建胫骨远端关节面，松质骨移植于胫骨远端骨缺损处，内侧或腹侧支持接骨板的固定［1］。骨折治疗的目标是获得关节面的解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，同时避免感染和创伤并发症［6］，因此对于Rüedi�Allg�wer Ⅲ型骨折，选择何种途径重建胫骨远端关节面、获得稳定和无痛的关节至关重要。�
3�2 关节镜下治疗pilon骨折的历史 到目前为止，使用关节镜治疗Pilon骨折的文献报道较少。Holt于1994年报道了关节镜辅助下复位结合内固定治疗急性踝关节骨折，其中10例胫骨远端轻度粉碎性骨折［7］。此后Ferkel和Orwin报道了33例关节镜下治疗踝部骨折的病例，其中9例发生于胫骨［8］。解放军总医院陶笙等于2004年报道关节镜结合外固定架治疗Pilon骨折31例，其中22例为AO分型B型骨折，9例C1、C2型骨折，效果满意［9］。�
3�3 关节镜下辅助治疗Pilon骨折的优势 ①全面了解踝关节内损伤情况，对关节内隐蔽性病变，以及关节内特别是关节隐窝处游离骨碎块比较直观。本组28例病例术前检查仅6例显示关节内游离骨块，术中发现全部病例均不同程度存在关节内骨及软骨碎块。术前2例可疑关节退行性改变，术中发现5例不同程度关节软骨退行性改变。②辅助骨折复位及固定。通过关节镜直视下复位，有助于判断骨折复位程度，控制骨折水平及垂直移位，特别有助于植骨过程中的监视。对于胫骨远端中间“冲床样”骨折块(Die�punch)可通过C型臂结合关节镜双向监视下复位，本组22例均通过监视下撬拨完成复位。所有病例在植骨过程中均通过关节镜监视下进行，避免了骨软骨块复位后再次突入关节腔，减少重复复位的可能。③提供最大限度的显露，即使无灌注的情况下也可以帮助显露。常规切开关节囊后，肉眼直视下很难看清后方结构，过度牵引暴露关节腔势必影响关节面的整体复位。本组8例胫骨远端后侧骨折块通过C型臂结合关节镜监视下复位，均获得满意复位。④彻底清理关节腔内血肿和纤维组织，减少术后粘连，并可改善踝关节活动度。有助于清除骨软骨碎块以及修整损伤的软骨边缘，减少术后疼痛及踝关节创伤性关节炎的发生［7］。Ferkel和Orwin的研究中发现关节内存在的骨折线很可能会导致小骨软骨碎片发生断裂并变为游离体［8］，因此修整损伤的软骨边缘有助于减少游离体出现的可能。⑤进一步减少切口。由于关节镜下良好的显露关节面，最大限度地避免切开关节囊。在软组织条件差的时候，可在关节镜下通过有限切口获得满意的关节面复位。本组2例行小切口皮下插入钢板内固定治疗，均在关节镜下获得满意的复位。�
3�4 存在问题�
3�4�1 关节镜下操作技术 由于骨折碎块多向近端移位，术中有时需要在C型臂同时监视下进行撬拨。对于后侧骨块，需要通过后外侧入口撬拨，由于需要维持踝关节牵引，术前应将后侧悬空，以利于手术中的器械操作，同时术中应协调配合，完成整个手术需要做好充分的术前计划。另外，术中取自体髂骨最好能同时进行，以统筹安排手术，减少手术时间，特别是在使用止血带的情况下。�
3�4�2 并发症 由于Rüedi�Allg�wer Ⅲ型Pilon骨折均不同程度存在关节囊破裂，因此盐水外渗是关节镜手术面临的主要问题。解决的办法是在小腿中段绑扎弹力绷带，防止向小腿中上段外渗。在止血带条件下手术，待关节腔冲洗干净后，即使在无灌注情况下操作，仍可清晰显示关节内情况。本组2例术后出现严重的组织水肿，除软组织原发损伤严重外，与盐水外渗有直接关系，此后经过上述方法，未出现盐水外渗的不良反应。另外，由于软组织肿胀变形，无法辨认解剖标志，存在损伤周围神经和血管的风险。�
3�4�3 适应证选择 目前文献报道关节镜下辅助复位经皮螺钉内固定术适用于Rüedi�Allg�wer Ⅱ型，对于严重粉碎性骨折不适用，闭合性软组织损伤为Tscheme�Gotzen 0~2度，开放性损伤为Tscheme�Gotzen 1度［10］。Rüedi�Allg�wer Ⅲ型Pilon骨折由于骨折严重粉碎，多合并严重的软组织损伤，而开放性骨折又常被列为关节镜下辅助治疗骨折的相对禁忌证［11］，因此治疗中存在极大挑战。本组中4例开放性骨折一期行清创复位、钢板内固定术，使用关节镜未出现并发症。个人认为，对开放性骨折，在彻底清创、保护软组织的情况下，选择关节镜下辅助手术可以更好的冲洗和清理关节腔，还可以使关节内感染进一步降低。�
4 结论�
关节镜下辅助骨折复位结合内固定治疗Rüedi�Allg�wer Ⅲ型Pilon骨折是一种有效的方法，对严重粉碎性骨折的关节面的重建具有明显优势。关节镜下辅助骨折复位结合干骺端打压植骨、内固定治疗增加了骨折稳定性，有助于骨折愈合、早期功能锻炼；同时关节腔的冲洗和清理，关节面的平整复位有助于减轻术后疼痛和创伤性关节病的发生机率；对减小切口及周围软组织损伤也起到积极作用。�
参考文献�
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