真假球麻痹鉴别图表【中风后球麻痹的综合治疗】

时间：2019-01-26 04:46:40　来源：达达文档网本文已影响人

　　发病机制及临床表现� 　　　　中风分为缺血性、出血性，而临床中多以缺血性中风、双侧多发脑梗死、脑干梗死所致球麻痹为多见。据统计，球麻痹所致的吞咽障碍所占脑梗死比例很高，容易引起反复、严重的肺部感染及营养不良甚至窒息死亡，所以受到临床广泛关注及重视，故也认识到了饮水呛咳是中风的一种症状。�
　　吞咽是一种复杂的反射性动作，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调。可分为三个时期：①口腔期，为随意过程；②咽部期：食物自咽部至食管，为反射性运动；③食管期：食物自食管至胃，为平滑肌的蠕动。吞咽障碍的发生机制为支配吞咽肌的颅神经的周围性或中枢性（皮质延髓束系统）损害后，舌运动受限、软腭麻痹，口腔内压力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移动乏力。正常吞咽必须有喉上抬和气道关闭。食管入口部的括约肌痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，可导致食物误咽入气管而发生呛咳、窒息甚至死亡。吞咽动作由皮层及皮层下结构控制，脑干的5对颅神经参与（分别为三叉神经、面神经、舌下神经、副神经）。由于吞咽动作分为口腔预备相、口腔相、咽相和食管相，所以吞咽障碍也分为口腔预备相和口腔相障碍，咽相障碍和食管相障碍。�
　　口腔预备相和口腔相障碍，由于唇、舌、颊肌等运动障碍，切碎、咀嚼食物困难，流涎，导致控制食团困难，不能将食团有效地向后推进，吞咽反射不能触发，使食团过早地漏出，进入咽相。�
　　咽相障碍：由于舌根后缩及咽后壁的收缩障碍，不能关闭鼻咽部，构状软骨、声带及会厌无力，不能有效地关闭喉部；食管上端括约肌的功能失调，不能正常开启食管上端接受食团，从而导致食团透入鼻咽呛出，称为吞咽前吸入，食团透入喉部，进入声门及声门下的食物被吸入，食物滞留在咽壁、会厌、梨状窝，这些残留食物继续进入喉部和气管，称吞咽后吸入。食物被误吸入呼吸道上端，可引起咳嗽、气喘、呼吸困难、发绀、心动过速等。若喉部及声门下的感觉尚存在，可通过反射性的咳嗽清理被吸入的食物，若感觉缺失，吸入的食物残渣则不会引起咳嗽，称无症状性吸入。脑卒中后约27%的患者可有无症状吸入，是易导致脱水、肺部感染相关死亡的高危人群。�
　　食管相障碍：由于食管上端，括约肌无力，致使食管蠕动波受到影响，食物粘滞在食管壁上甚至反流，患者自觉胸部不适、烧心。若食管下端括约肌关闭不全会出现胃内容物反流，可反流至喉部或咽部，由于反流物对喉肌的刺激，可出现声音嘶哑，甚至喉痉挛。少量的胃内酸性物质刺激可诱发气管痉挛、病情危急。大约50%的脑卒中患者有胃内容反流物吸入史，反流物吸入可致慢性气管炎及阻塞性肺疾患。�
　　综上所述，吞咽障碍的主要表现为：①难以在口腔内控制食团。②吞咽反射诱发困难。③喉部关闭控制不良。�
　　临床上常把吞咽功能分为4级。Ⅰ级：完全胃管进食。Ⅱ级：口腔与胃管混合进食。Ⅲ级：完全口腔进食，但需辅以代偿和适应等方法：Ⅳ级：完全口腔进食，无需代偿和适应等方法。�
　　球麻痹主要是指舌咽神经和迷走神经（9、10对颅神经）从延髓发出，有共同的起始核，又有密切的周围通路，临床上常同时受累，出现构音障碍及吞咽困难等软腭、咽喉肌麻痹的症状，称为延髓麻痹。如球麻痹的位置在一侧或双侧舌咽、迷走神经运动核、神经根或神经干，则称之为真性球麻痹；如果由于双侧额叶运动神经皮质或皮质延髓束受损伤引起的球麻痹症状,则称之为假性球麻痹。假性球麻痹症状与球麻痹相似，但讲话困难比吞咽困难更明显，讲话缓慢而带鼻音，咽反射存在，常伴有强哭、强笑等情感反应，掌反射与吸吮反射阳性以及椎体束病征等。�
　　
　　治疗�
　　
　　在临床治疗上，因球麻痹所致吞咽障碍，只是中风病的一个并发症，所以治疗原则应以中风基础病为主，辅以综合疗法，以促进吞咽功能恢复。�
　　饮食疗法：①对于吞咽功能Ⅲ～Ⅳ级病人，能主动进食者，适当体位，从小量食物开始，以糊状食物为主，指导病人吞咽前先吸气，继之屏气，咽下食物后再呼气。并在喂下一口前检查病人的口腔是否排空，干的食物应浸透变软后再喂食，喂食后让病人取坐姿10～15分钟，床边备吸痰器，以备急用。②对于吞咽功能Ⅰ～Ⅱ级病人，进行鼻饲治疗。根据热卡计算每日所需的糖、脂肪、蛋白质的量，蛋白质占总能量的15%～30%，脂肪占25%～30%，碳水化合物占55%～60%，可选择的食物有米饭、粥、鸡蛋、猪肝、青菜、胡萝卜等，食物宜加工成糊状，不宜太稀，以防喂食后反流，导致病人窒息及肺部感染的发生。每次喂食量不超过130ml，再加上喂食前后冲洗胃管水约20ml，共计不超过150ml，而喂食后1小时内宜取半卧位，以利食物顺利进入十二指肠，每次间隔时间不少于2小时，以利胃排空。�
　　中医药疗法：中风是在气血内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒，嗜食厚味，烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外所致，所以临床以化瘀通络为其治疗大法。①口服会厌逐瘀汤（出自《医林改错》）加减：桃仁15g，红花15g，桔梗10g，生地12g，当归10g，柴胡5g，玄参5g，枳壳10g，赤芍10g，甘草10g。②针刺：内关、太溪、廉泉、金津、玉液，每次留针20分钟。�
　　现代康复治疗：早期进行吞咽功能康复护理训练越早越好，此时尚未忘记自已的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。训练前为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行心理疏导，以减轻患者的心理负担。做好口腔护理，加强口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，反复发音运动，可提高吞咽肌群的活动能力，力争使患者成功地配合摄食、吞咽的每一个环节，减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生，使患者及时得到足够的营养，增强生活信心，早日康复。①功能恢复训练，其目的是全部或部分恢复患者的吞咽功能，改进口、面部肌肉及舌肌、喉肌的随意运动能力，刺激或激活咽部肌肉的收缩，以强化吞咽反射。②代偿技术，其目的在于使残存的机能获得新的行为模式。③物理康复治疗：可采用各种中风治疗机治疗。�
　　通过以上系统综合治疗，各种球麻痹吞咽障碍病人1～2个月内可部分或全部恢复。�

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