腰椎间盘突出症临床治疗体会 腰椎间盘突出症的自我疗法
时间：2019-01-28 04:41:27 来源：达达文档网 本文已影响 人 
河南省长葛市人民医院按摩科 （４６１５００） 河南省许昌市按摩医院 （４６１０００） 关键词 腰椎间突出症 手术摘除法治疗 非手术治疗 临床研究
自１９３４年Mite和Bell首次报导腰椎间盘突出症［１］，并成功的第一次施髓核摘出手术以来，手术摘除术被广泛的应用于腰椎间盘突出症。据统计，仅在美国大约每年要作２０万例腰椎间盘摘除术。虽然术后７０％～８０％的患者得到改善和恢复，但有相当一部分患者术后症状持续存在，甚至加重。例如Risb［２］在１５０００例手术中，效果良好或治愈者仅占５０％，改善或好转者为８０％，有２０％的患者术后症状持续存在，RQdin［２］报告腰椎间盘摘除术的失败率为５０％。看来手术摘除后还需非手术的按摩、针灸和药物来配合治疗。何况手术治疗还有不少问题。如笔者在临床中发现，一例腰椎间盘手术后B点、F点疼痛或麻木。上述报告的失败或症状存在的部位是不是也在B、F点，笔者不敢妄议。
笔者发现另１例MRI片显示，腰椎间盘突出物为０.７１cm出白色显影。诊断为髓核突出，这种白色显影是不是突出的髓核，很值得怀疑，白色显影在椎旁，不在椎间孔，说明不是骨折碎片。如是髓核的话，髓核是一种液态物质，它由富亲水性的葡萄糖酸糖的胶状凝胶组成，它突出易侵占侧隐窝说明是液体。所以这种白色显影肯定是髓核突出时伤口纤维环或纵韧带破裂的残留物。液体的髓核怎么会突出０.７cm或呈白色显影呢？所以手术摘除的或许正是这种纤维环或纵韧带破裂时的残留物。手术医师也说摘除物为坚硬物为各纵韧带或软韧性固体物为纤维环也证明这一点假设是正确的。摘除此物对腰痛能起到痊愈或症状改善的目的，主要是麻醉的镇痛作用，对因腰椎间盘突出而受损伤的梨状肌的痉挛，充血肿胀而因与坐骨神经粘连引起的下肢疼痛、麻木是没法解决的。这就涉及到非手术的封闭治疗、中西药物治疗、按摩、针灸及其它物理疗法的疗效问题。
１ 病因与分类
脊柱作为人体直立行走的支柱及躯干运动的枢纽，在人体运动中起着重要的承载作用，而腰椎是重要的承载部位。腰椎承载着人体６５％负重载荷。这些载荷加上日常生活中，尤其体力劳动者、运动员、军人日常生活中的举、杠、拉、提、托的外加载荷对脊柱，尤其腰椎的压缩（叫压应力）、脊柱前弯曲产生拉应力可使髓核后移，腰椎因受力原因而扭转或旋转产生强烈的剪切应力，髓核因剪切应力突破纤维环、纵韧带的保护而突出。这是各种腰椎间盘突出的原因。
腰椎间盘突出可分４种情况：①L４～５椎间膨出，实际上是膨而未出，临床症状较轻；②L４～５椎间突出，临床疼痛明显；③L４～５椎间膨出，同时L５～S１突出，腰背腿疼痛强烈；④压应力强大，它的严重程度使髓核后突，既中央突出，它多合并腰椎后关节撕裂性骨折，骨折碎片常游离在椎间孔，必须手术摘除，在临床上是没有其它疗法可选择的。
前３种均为后侧突或左后侧突，是非手术治疗适应症似乎不适应手术摘除。
２ 记录方法
自制的临床诊断治疗登记卡（见下卡表），对非手术治疗的病情诊断记录。
注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ为疼痛程度；A、B、C、D、E、F、G、H为疼痛部位。
腰椎间盘突出是背腰腿痛的主要原因，疼痛主要部位：
A 髂腰点：这个疼痛部位有很大的研究讨论价值，因为疼痛性质在Ⅵ级时疼痛明显，Ⅵ级时强烈疼痛范围从腰骶部位沿竖脊肌达第８胸椎，严重的可达乳突部或颈椎，曲颈试验的阳性体征原因就在这里。纵韧带、棘上韧带、骶结节韧带和髂腰肌、背阔肌、肋间肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌等，很多椎间盘突出患者诉腹痛，或呼吸时腹痛，或咳嗽肘腹痛强烈。疼痛在Ⅳ级时腰痛不很明显，咳嗽时也不很明显。
此点疼痛在治疗３～７天可基本消失。
B 臀点：腰椎间盘突出的瞬间冲激力直接影响S１神经和S２神经及坐骨神经，尤其坐骨神经因冲激作用引起强烈振动或摆动，使梨状肌因撕裂面迅速充血肿胀，产生痉挛紧张疼痛，也是梨状肌损伤与坐骨神经粘连。初期疼痛强烈时呈刀割样剧痛，因它对寒冷、风湿敏感，在天气变化时疼痛加重，尤其夜间１２点～５点时疼痛更加剧烈，常使患者产生把腿锯掉强烈意念。
B点疼痛又分B１点与B２点来说明：
B１点臀下神经，或者叫梨状肌下缘和穿过梨状肌的坐骨神经疼痛：①骶三角部；②骶骨侧缘疼痛涉及臀中部；③尾骨侧下缘；④股骨头内侧缘；⑤会阴部牵涉痛，此点疼痛明显时男性可致阳萎。
B１点是向下肢放射疼痛或麻木的主要路线。
B２点是臀上神经，也就是梨状肌上缘的神经损伤：①髂嵴下内缘约２cm处偏外侧；②沿髂股肌；③股骨外上缘；④沿髂胫束和阔膜张肌分布疼痛；⑤有时沿胫骨分部。
B点损伤痛在临床上最顽固，腰突出初期B点疼痛强度超过A点。在A点消失后它仍然痛。手术摘除髓核后，B点仍是弥漫性痛。ABCDEFGH消失后B点仍是隐性疼痛，E点痛在临床上好象是B点引发的。可见梨状肌与坐骨神经的粘连剥离，是治疗此点的关键。据笔者所知，目前还未发现手术剥离的先例。若开B点手术先例，将是腰突患者的一大福音。它与髓核手术摘除相比将是一大飞跃。因为它将缩短治疗时间和很大程度上提高医疗效果。
C 承扶穴点：Ⅵ、Ⅴ、级疼痛明显，Ⅳ级呈隐痛，以下不明显。
C１髂胫棘疼痛。
C２阔筋膜肋疼痛。
D 窝外侧痛，Ⅳ级以下不明显。
E 腓骨内外侧疼强烈，它是除B点外第二个痛点，最易复发跛行足是此点引发的。
F 踝外侧痛。
G 趾部，有时趾麻痛，有时２～４趾麻痛。同时出现足下垂，不能背伸，肌力减弱。
H 足心部胀麻，如踩棉絮感，Ⅳ级时消失。
３ 研究方法
本人从医近４０年，１９９１年以前着力研究梨状肌损伤，曾在医刊或国家级、国际学术研讨会上发表论文，并编入论文集。１９９１年以后逐步在临床研究观察中发现，梨状肌损伤是腰椎间盘突出引发的，并对４０多例腰突患者进行观察。并制AB疗法记录卡（见上表）观察记录。
３.１ 一般资料：男２２例，女１８例；最小年龄１６岁，最大５２岁；体力劳动比例最大的为８１％。MRI显示３例，CT扫描１８例，X线１９例。伴椎管狭窄１２例，前后缘增生２０例。
３.１.１ 沿脊柱向下按髂腰部作重点治疗，推拿下肢。３�１�２ 沿梨状肌体表投影按推、拿捏重点治疗。
３.１.３ 点委中、承山。
３.１.４ Ⅴ级以下进作前屈、背伸以缓解肌痉挛及肌紧张。
３.１.５ 疼痛程度在Ⅴ级以下可作牵引，以４０～４５kg为好，体力强壮，耐受力大时可增至５０～７０kg。
３.２ 治疗方法：B点是治疗下肢疼痛的关键部位，在B２内封闭，用９cm以上针头注射，使药物接近梨状肌上缘，效果较好。a 选择普鲁卡因加地塞米松加玻璃纤维酶加度冷丁。b 口服罗通定片加腺桂辅酶、维生素B１２片加双氯灭痛片。
４ 治疗结果
４.１.４０例中治愈２４例，占６０％；患者为主客观症状消失。
４.２.４０例中有效１５例，占３７�５％；B点胀痛，E点麻木。
４.３.４０例中，１例无效，占２�５％；症状无改变。４�４ 总有效率９７�５％，均排除中央突出患者。
治疗时间短的Ⅰ～Ⅱ级为４～５天，一般的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为１５～２４天治疗，Ⅴ～Ⅵ级的在２４～６０天临床症状消失。
５ 典型病例
张某，女４２岁。１９９４年１２月１９日就诊，X线示L４～５椎间盘突出，L４椎前后缘增生。主诉：腰腿痛２年半，近３个月加重。屈颈试验（＋＋）直腿抬高试验（＋＋）。患者坐站困难。临床表现：A疼痛强烈，B刀割样、跳动样疼痛，夜不能入睡。C疼痛、D疼痛、E疼痛强烈、F麻痛、G麻痛、H胀麻，疼痛程度Ⅵ级。一起连续６天按摩治疗１１次，两次B２内普鲁卡因加地塞米松加地塞米松加罗通定加玻璃酶封闭治疗，临床主客观症状全部消失。
６ 讨论６.１ 现代医学按摩认为：按摩刺激可通过能量、信息被吸收转换、传递可引起生物物理和生物化学反应，对肌体局部组织超微结构及神经生理、神经生化、神经内分泌和系统影响可达到受损的脊柱的韧带肌肉，尤其对梨状肌起行气活血、疏通经络、消肿散瘀、解痉止痛的作用。
６.２ 腰椎间盘突出，中央型突出必需手术摘除，侧后突出非手术治疗较好。有的医师提出用推拿按摩牵引使腰椎间突出还纳是不存在的。
６.３ 本文介绍梨状肌损伤是腰椎间盘突出引发的，临床上为什么有个腰椎间盘突出症和梨状肌损伤综合征两个病名呢？这是因为腰椎间盘突出症ⅠⅡⅢ级时A点疼痛不明显或隐性痛，用指压A点不显疼痛，B点可出现明显疼痛或强烈疼痛，尤其步行１０m或３０m出现B点疼痛加剧，E点疼痛加重，因此便出现了梨状肌损伤综合征。同样腰椎间盘突出症A点消失后，B点疼痛还很明显，甚至很强烈，因此，也容易临床诊断为梨状肌综合征。还有一种情况，也就是这两种情况屈颈试验都不明显造成的，只B点胀痛、E点麻木症状而诊断为梨状肌损伤综合征。
６.４ 上面说到屈颈试验，作为腰椎间突出症的主要体征，如本文介绍的A点疼痛明显时或强烈时可出现阳性体征，A点消失后或不明显时为什么不出现阳性体征呢？原因在于腰椎间盘突出症在X线、CT、MIR均有膨出，突出都是一个椎间损害或L４～５膨出L５、S１两个椎间损害的程度的差异，临床上就出现A点的范围大小问题，临床症状较轻时可有：①A点不明显；②A点疼痛局限在髂腰部；③痛点达到第８胸椎；④痛麻点上行可达乳突部或颈椎。说明椎间损害不是一个或两个，它们的椎间损害不同程度的达到颈椎部，只是程度差异不同而已。髓核膨出或突出在一个椎或两个椎间、韧带、肌肉损害涉及面较大造成的。屈颈试验主要表现竖脊肌，也就是竖脊肌损害明显，阳性体征就明显，竖脊肌损害不明显，它的阳性体征就不明显。
６.５ 腰椎间突出也好，梨状损伤也好，B点疼痛在临床上最早出现，疼痛最强烈，疼痛程度在Ⅰ级时，最后一个点也是在B点，若在B２内点进行手术把梨状肌切除部分，或在此进行手术剥离，疗效性能不能提高呢？这是笔者的希望和企盼，把腰椎间盘突出症治疗作新课题来研究。
６.５ 笔者认为：腰椎间盘突出，中央型突出有骨折碎片游离在椎间孔需手术摘除。侧后突出手术摘除，不管摘除是不是突出的椎间盘，它的麻醉镇痛作用起到了一定的治疗作用。应该肯定非手术的按摩、针灸、药物治疗研究，应该遵循镇痛、解痉、剥离粘连、消化吸收突出髓核物质为主要目的。这样才能提高疗效达到治愈目的，一切为了髓核还纳的目的是不存在的。
参考文献
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