基于解剖毗邻结构探讨直肠阴道瘘与阴吹的关系及诊治

裴艳妮 杨巍 陈天 彭云花

[摘要] 直肠阴道瘘与阴吹分别是西医、中医的两个截然不同的概念，两者在症状上有着相似之处，究其原因是解剖毗邻关系所致。阴吹乃自觉或者确实有阴道内气体排出，而直肠阴道瘘的最主要表现是阴道排气排粪。两者有着共通之处，而又各有不同，因此，本文对直肠阴道瘘、阴吹分别进行介绍，最后对两者之间的关系进行汇总分析。由此得出结论，直肠阴道瘘瘘管较小时可表现为阴吹，阴吹可能由多种原因形成，直肠阴道瘘仅是其中之一。对于直肠阴道瘘所致阴吹，医患双方应共同决定选择保守治疗或者择机手术。

[关键词] 直肠阴道瘘;阴吹;解剖结构;毗邻

[中图分类号] R711.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0141-04

Discussion on the relationship between rectovaginal fistula and flatus vaginalis and its diagnosis and treatment based on the anatomy of adjacent structures

PEI Yanni   YANG Wei   CHEN Tian   PENG Yunhua

Proctology Department， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai   201203， China

[Abstract] Although rectovaginal fistula and flatus vaginalis are two distinct concepts of Western medicine and traditional Chinese medicine， they have similar symptoms. The reason is due to the adjacent anatomical relationship. Flatus vaginalis is conscious or there is indeed vaginal gas excretion， and the main manifestation of rectovaginal fistula is vaginal exhaust excretion. There′re similarities and differences among them， so this paper will introduce the rectovaginal fistula and flatus vaginalis separately， and finally take summary analysis of the relationship between them. From this conclusion， rectovaginal fistula can be manifested as flatus vaginalis when the fistula is small， which may be formed by many factors， rectovaginal fistula is only one of them. For flatus vaginalis caused by rectovaginal fistula， both doctors and patients should jointly decide whether to choose conservative treatment or elective surgery.

[Key words] Rectovaginal fistula; Flatus vaginalis; Anatomical structure; Adjacent

陰吹通常意义上被认为是一种妇科罕见病，主要表现为前阴出声、簌簌作响、状如矢气。一方面，阴吹患者常常羞于开口，将阴道排气视为“隐疾”，未予以重视，甚至可能自认为是心理疾患;另一方面，临床医师经验不足、失治漏治而延误病情，对患者造成极大的生理及心理障碍。而临床证实，部分以阴道排气为主要症状的患者，确实存在病理改变，直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）便是其中之一。因此，笔者试图通过将中医阴吹与西医RVF两个截然不同的概念结合在一起，寻找两者之间的相互关联，探讨RVF合并阴吹时的治疗，以期对临床医师有所裨益。

1 RVF

RVF主要表现为阴道漏粪漏气[1]，是肛瘘中的一种。虽然整体发病率相对较低，仅占肛瘘中的5%[2]，但因其病因复杂、手术难度大、复发率高、易发生感染等，且涉及到妇科、肛肠外科，是一种难度较大的疾病。虽然有个别报道称RVF可通过保守治疗而自愈[3]，但大多医家认为其很少能在没有干预的情况下痊愈[4-5]。顾名思义，RVF是女性阴道与直肠之间的异常通道，除外先天畸形因素，多见于产伤[6]或妇科、直肠手术损伤[7]。有文献报道，低位直肠癌手术并发RVF的比例高达10%[8]，其次可见于直肠阴道膈恶性肿瘤、炎症性肠病[9]、直肠周围脓肿[10]、盆腔脓肿、器材植入相关痔疮手术[11]及宫颈癌放疗后等。若为大瘘管，阴道排粪结合肛门指检、直肠镜或阴道镜，不难诊断;若是小瘘管，症状不明显，有或没有阴道排气，且直肠镜、阴道镜均无法发现，必要时行亚甲蓝染色和阴道注水试验以及超声、造影、MRI等检查以明确诊断。2016年版美国结直肠外科医师学会（the American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）《肛周脓肿、肛瘘和RVF治疗指南》[12]第1次将RVF写入指南，指南中虽然列出了一些治疗RVF的方法，但仍缺乏高级别证据的支持，医师应当结合自身经验、根据患者的瘘管大小、瘘口位置、病因、既往手术史进行全面评估，在此基础上设计出个体化治疗方案，同时注意术中消毒措施、术后饮食及抗感染治疗等，才能取得最佳的治疗效果。

2 阴吹

阴吹是指阴道排气，状如矢气。阴吹其名，首次见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。”

2.1 中医对阴吹不同病机的理解

关于阴吹的病机治法，历代医家有不同的见解。张仲景认为，其病机是胃气下泄，大肠津亏腑实，大量的粪便积聚于直肠，邪气无从排泄，而别走旁窍由阴道排出，发出声响。治法应是润肠通便，方用猪膏发煎，即用猪油煎煮乱发，发化则药成，以此通腑气，使浊气归于常道。其后多位医家延续张仲景对于阴吹病机的认识。清代尤怡（在泾）在《金匮要略心典》中言：“阴吹，阴中出声，如大便矢气之状，连续不绝，故曰正喧。谷气实者，大便结而不通，是以阳明下行之气，不得从其故道，而乃走旁窍也。”清代黄元御在《金匮悬解》云：“胃中浊气下泄，前阴气吹而正喧鸣，此谷气之实，后窍结塞而不通也。”大体意思也是认可张仲景《金匮要略》所言。明代孙一奎通过临床获效，提出对阴吹病机的不同见解，他在《赤水玄珠》中提到的“但觉浊气下坠，屁从子户冲出，以补中益气汤加酒炒黄连调养而平”与《医宗金鉴·妇科心法要诀》中提到的“胃气下泄阴吹喧，《金匮》方用膏发煎，猪膏乱发同煎服，导从溺去法通元，气虚下陷大补治，升提下陷升柴添”皆认为阴吹病机属气虚下陷、气血大虚、中气下陷，故以补中益气汤加减、十全大补汤加减之类以升提之。清代吴鞠通对阴吹病机有不同的理解，体现在《温病条辨》中：“饮家阴吹，脉弦而迟，不得固执《金匮》法，当反用之，橘半桂苓枳姜汤主之。”吴鞠通认为，阴吹此病多由脾胃虚弱、运化失司、湿邪痰饮留滞中焦、谷气不升反降泻、气随湿下泻而发。有其他医家认为阴吹病机种种，其中张荣[3]指出，阴吹乃由带下病所引起，而非疾病，并概括得出“八因”累及任脉、带脉，发为“带下病伴阴吹症”。

2.2 西医对阴吹不同病因的解释

西医并无阴吹此病或此症，其实各个中医医家对阴吹中医病机的认识并无冲突甚至对错之别，随着人们对人体解剖结构、基础病理知识的认识逐渐加深，现代医家致力于解释阴吹的现代意义。冯杰等[13]认为，阴吹的发病机制无外乎阴道壁松弛、阴道损伤、RVF、阴道感染、神经官能症、先天性畸形。中医各家对于阴吹不同病机的解释分别对应于西医不同的病因。阴道壁松弛是指阴道壁在分娩时被胎儿扩张，使皱襞消失、阴道松弛，一般在产褥期紧张度可恢复。多次分娩则阴唇不能遮盖阴道口，从而使空气进入阴道穹隆部，当腹压增加，如排便、体位变化、长期便秘时，空气自阴道排出并带有声响。笔者认为，大抵阴道壁松弛对应于《赤水玄珠》与《医宗金鉴》的中气下陷，宜用补气升提类方法，选用补中益气汤加减[14]或全盆底悬吊术均有效[15]。阴道损伤导致的阴道排气，原理大致与阴道壁松弛者相同，如会阴裂伤时，外阴及陰道口开放，空气窜入，随体位变化而排出。RVF是由于阴道、外阴陈旧性撕裂后愈合不佳所形成的瘢痕使阴道闭合不良，使空气窜入阴道。其所对应的不仅是阴吹，即不仅是阴道排气，若瘘管较大或大便稀薄时可见排液。笔者认为，这也许就是《金匮要略》中所提的腑气别走旁道，大便秘结，压迫阴道使阴道变窄，浊气通过狭窄之处发出声音。治疗当通腑泄浊，方用枳实导滞丸[16]、大承气汤等。此外精神因素也可引起阴吹，表现为自觉阴道出气，甚者如冷风飕飕，持续不止，以冷气居多热气较少，且多为“自觉”阴吹，未必真有气体自阴道排出。这类患者伴有不同程度忧思过度、夜寐欠安、敏感多疑、抑郁叹息等[17]。神经官能症与肝气郁结病机对应，治疗上当以疏肝解郁、养心安神为主，方用逍遥散[18]、小柴胡汤[19]等。在现代意义上来讲，张荣[3]所主张的带下病伴阴吹或吴鞠通所主张的湿邪留滞，可以认为是滴虫性阴道炎或者其他阴道感染所致。阴道感染的微生物在繁殖过程中会产生气体并存于阴道内，体位变化或堆积过多时可由阴道排出。治疗上当清利下焦湿热，方用龙胆泻肝汤、四妙散、橘半桂苓枳姜汤[20]等。

2.3 阴吹的本质及治法

阴吹的本质是体内气体循阴道排出。阴道壁松弛者，补中益气升提，用中药或手术治疗;阴道撕裂或其他损伤者，行修复术;阴道感染者，抗感染治疗或用中药清热利湿杀菌;精神因素为主者，疏肝解郁;RVF者，手术或中药治疗。阴吹患者往往首诊于妇科，排除阴道壁松弛、阴道撕裂及微生物感染，较小的RVF不容易被发现，会导致漏诊。

3 RVF与阴吹

排泄物不寻常通道而出者，除本文所探讨的RVF和阴吹外，古有交肠一说。《妇人大全良方》“妇人小便出屎，此阴阳失于传送，名大小肠交也”，意即大小肠相交，即小便自大便通道而出。《曹仁伯医案论》中就提到了交肠的治法治则，“大小便易位而出，名曰交肠……迟之又久，肠间秽物归并膀胱，一饮一食都从小便出。比之交肠症似是而实非者，良由瘀血内阻，大肠废而不用，幽门辟为坦径，阑门不司泌别，舍故趋新，舍宽趋隘，日痹一日，窃恐元气不支而败，此时论治必须故道复通，瘀血渐消，庶乎近理”。同为排泄物异常通道排出，RVF所致阴吹的治则可借鉴交肠。“复其道”为治疗总则，针对不同中医病机及西医病因，选择合适的治则治法以“复其道”。

张济洲等[21]认为，古人对于阴吹的认识，限制了其对阴吹的治疗。因为古代医家对于解剖定位的认识不够充分，并不能明确阴道、子宫颈、子宫与直肠之间的位置关系。而现代医学认为，阴吹乃是RVF的表现之一，直肠与阴道在解剖结构上是毗邻关系，两者之间存在直肠阴道隔，任何导致直肠阴道隔破坏的情况，均有可能导致RVF的发生。对于RVF所致阴吹的治疗，应当根据不同病因病机及证候，选择不同的治疗手段。产伤相关RVF建议用非手术治疗[6]，其他良性和症状轻微的瘘也可考虑保守治疗。保守治疗一般需要3～6个月，治疗方法包括坐浴、伤口换药、清创、少渣或无渣饮食、脓肿引流、使用粪便成形术、挂线引流。挂线引流有助于控制RVF相关的急性炎症或感染，有助于防止形成直肠阴道间隔脓肿，尤其是对于瘘管狭窄、阴道侧开口直径小、多个窦道、不能手术的患者，有助于长期缓解症状。对于无法保守治疗的患者，要把握好手术时机及术式[22]，根据病因、部位及大小、肛门括约肌功能状况、有无局部手术史、患者的整体情况、医师的专业技术选择不同的术式，从而获得较高的生活质量。目前常用的术式分为经会阴手术、经腹手术和组织植入术。经会阴手术操作简便，避免剖腹，创伤小，愈合时间短，并发症少;经腹手术包括改良Bacon术、经腹肛拖出式直肠切除术、Kraske后入路修补术;组织植入术包括Martius皮瓣术、股薄肌转移修补术、人工合成材料修补术。手术时机的选择尤为重要，瘘管在急性炎症期会出现局部出血水肿，因此应先控制感染，待充血、水肿完全消退后再进行手术。

但也有医家认为阴道口、子宫口未完全闭合，阴道壁松弛，气体进入[23]，当体位变化时气体排出而发生阴吹。因此，阴吹为正常生理现象而非病态。频繁发生阴吹的患者用卫生纸、卫生巾遮住阴道口后病情得以缓解[21]。由此，若单纯阴吹，症状可以不药而愈。除阴道里偶有矢气声外无其他不适者，可以按照《古今医案按选》中提到的无需治疗。而若阴吹有所苦，则根据具体情况采取具体方案。史仁杰[24]认为，目前多为阴吹个案报道，无对照依据，即使治疗后症状消失也难以说明是否自愈。

4 小结

无论是RVF还是阴吹，临床上都是较为少见的，经常由于患者羞于启齿而拖延时间，导致延误治疗，并且给患者带来了极大的心理压力。因此，遇到这种情形，医师需要有足够的耐心，对患者进行启发，帮助患者找到阴道气体排出的真正原因。如果存在如RVF解剖结构上的改变，再具体针对RVF进行治疗;如果不存在解剖结构上的改变，或是因为阴道壁松弛、阴道感染等，可以使用中西医结合治疗，根据不同病因病机，为患者改善生活质量、解决心理压力，切勿让患者讳疾忌医。另外，若患者RVF瘘口较小，且仅表现为阴道排气，评估RVF手术风险大于获益者，不必完全拘泥于解剖结构的恢复，应当因“人”制宜。

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（收稿日期：2019-12-12）