幽门螺杆菌感染的临床诊治
时间：2021-02-06 08:03:32 来源：达达文档网 本文已影响 人 
汪海潮 王晓蕾
摘 要 近年来，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori， Hp）的感染率居高不下，且与胃炎、消化性溃疡及胃癌等疾病的发生密切相关。随着人们自我健康意识水平的提高，越来越多的人开始关注Hp。全文对Hp的特性、感染途径、检测手段和治疗等方面进行综述，以便辅助临床医生更好的管理Hp感染，让更多的人能够无“幽”无虑。
关键词 幽门螺杆菌感染；
消化性溃疡；
治疗
中图分类号：R573文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）16-0003-03
Clinical diagnosis and treatment of helicobacter pylori infection
WANG Haichao， WANG Xiaolei
（Department of Gastroenterology of Tenth Peoples Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）
ABSTRACT In recent years， helicobacter pylori（Hp） infection remains high and is associated with incidence of gastritis， peptic ulcer and gastric cancer. With the improvement of peoples self-health awareness， more and more people begin to pay attention to Hp. In order to assist clinicians to better manage Hp infection and let more people be free from “gloom” and worry， this article reviews Hp from its characteristics， infection approach， diagnostic methods and clinical treatment.
KEY WORDS infection of helicobacter pylori；
peptic ulcer， treatment
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种喜欢生存于人类胃黏膜的革兰阴性杆菌，也是唯一能在胃内生存的细菌。众所周知，胃内是强酸性环境，并不适合细菌生长，但为什么唯独Hp就能存活下来呢？这是因为Hp可以分泌释放尿素酶分解尿素产生氨，从而中和胃酸，保护自身不被胃酸侵蚀。不仅如此，它还可以利用自身的鞭毛进入胃黏膜，产生一些毒素物质（空泡细胞毒素和细胞毒素相关蛋白等），导致炎症反应，引发胃炎、消化性溃疡等疾病。
1 国内外Hp感染现状
据调查，全世界约有一半的人感染Hp，而我国Hp感染率甚至高达60%[3]。早在1994年，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构就将其定义为I类致癌源，是胃癌最重要的危险因素[4]。除胃癌以外，Hp感染还与消化不良、消化性溃疡、慢性胃炎、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜和儿童生长发育落后等密切相关[5]。
2 Hp的感染途径及临床表现
Hp主要通过“口-口”和“粪-口”两种途径传播，比如同桌吃饭不用公筷、进食了被污染的食物和水、家长嚼碎食物喂养小孩儿以及恋人间的接吻等都是Hp常见的传染方式。多数患者在Hp感染后无症状，少数表现为口臭或反复的上腹部不适、早饱、反酸嗳气、恶心呕吐等慢性胃炎常见的非特异性症状，所以对于有口臭、反复胃部不适、反酸嗳气、不明原因贫血和胃癌家族史的人群，都建议进行Hp筛查。
3 怎样检测Hp
目前Hp的检测方式主要分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性检测主要指胃镜下取活检组织行快速尿素酶试验、组织学染色或细菌培养检查。因为该方法有创且会带来一定的不适感，所以不能被广大人群接受，但它可以直观的看到胃部情况，还可以取一些胃黏膜组织进行活检辅助明确病变性质。如果Hp呈阳性，可加做细菌培养和药物敏感试验，指导后续治疗。但如果此方法检查结果为阴性，并不能完全排除Hp感染，这是因为Hp在胃内呈灶性分布，取胃黏膜活检组织时很可能会避开Hp感染部位，因此可进一步结合下述的13C、14C尿素呼气试验检查明确Hp感染情况。
非侵入性检测包括13C、14C尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验[5-6]。13C、14C尿素呼氣试验准确性高、方便快捷且不受Hp在胃内灶性分布影响，是目前临床最常应用的检测手段。当检测值接近临界值但不足以确诊时，可间隔一段时间后再次检测或使用其他方法检测。胃部分切除术后的患者使用该方法检测准确性较低，可结合快速尿素酶试验和（或）组织学方法检测，提高检出率[5-6]。粪便抗原试验检测Hp的准确性与13C、14C尿素呼气试验相似[7]，主要用于呼气试验配合欠佳人群（如儿童等）。血清学试验检测是通过检测Hp抗体IgG来明确患者有无Hp感染，但6个月前甚至12个月前曾感染过Hp的患者，即使根治成功，血液中依然可以检测到这种IgG抗体，因此该检查结果阳性仅提示既往感染过Hp，并不能明确是否为现症感染，所以不能用于根除Hp治疗后复查，常用于消化性溃疡出血、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩的疾病或胃黏膜Hp量少等存在干扰因素的患者补充检测手段[7]。
4 如何根治Hp
很多人都会问：我又没什么症状，Hp检测结果阳性，就一定得治吗？Hp胃炎作为一种感染性疾病，理应全部进行抗Hp治疗。但因我国Hp感染率较高，症状隐匿，且Hp治疗时间较长，部分人群可能存在药物不耐受，所以要求Hp阳性者均配合治疗并不现实。经对根除Hp的获益/风险评估后，目前指南推荐有以下因素且合并Hp阳性者需进行根除Hp治疗（表1），而对于那些平时无症状、胃镜结果正常的Hp感染者可不予以治疗。
目前Hp最新的治疗方案是以质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）+铋剂+2种抗生素的四联治疗10～14 d（推荐7种方案的抗生素组合见表2），根除率可达85%～94%[5]，若出现上述任一方案失败均可进行药敏试验选择其他治疗方案。PPI（艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10/20 mg、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg或艾普拉唑5 mg，任选其一，2次/d）在根除Hp治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌，提高胃内pH从而增强抗菌药物的作用，该类药物多需要食物刺激发挥作用，因此餐前30 min服用。铋剂（枸橼酸铋钾220 mg或果胶铋200～400 mg，2次/d）的主要作用是对Hp耐药菌株额外地增加30%～40%的根除率，对胃黏膜有保护作用。因其发挥作用需要氢离子刺激，可在PPI前15 min服用，但为了使患者服药方便，依从性更高，目前指南也表明铋剂可餐前30 min与PPI一起服用。两种抗生素联用，既可加强杀灭Hp的作用，又可减少药物不良反应和耐药性。由于我国甲硝唑和左氧氟沙星耐药性较高，四环素和呋喃唑酮不良反应较大，且不易获得，所以，对于临床上没有青霉素过敏史者，通常采用阿莫西林+克拉霉素治疗。如果患者青霉素过敏，可使用四环素+甲硝唑/呋喃唑酮进行治疗。Hp主要寄生在胃黏膜表面，餐后服用抗生素可增加胃内局部的药物浓度，提高根除率，同时减轻胃肠道反应，所以抗生素推荐餐后30 min服用。值得注意的是，克拉霉素和左氧氟沙星均与Q-T间期的显著延长相关，因此对于有Q-T间期延长或有相关风险者，不推荐含克拉霉素或左氧氟沙星的铋剂四联治疗策略，这也提醒大家Hp根治前需详细询问病史，必要时行心电图检测，避免恶性不良事件发生。饮酒本就不利于杀灭Hp，如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等药物，发生双硫仑反应概率倍增，因此服药期间禁止饮酒。
5 如何复查
多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，采用非侵入性方法检测即可，13C、14C尿素呼气试验为首选。除血清学试验检测外，其他检测方式均可，但均应在根除治疗结束后4～8周进行，避免抗菌药物、铋剂或PPI在此期间对检测结果的影响[5]。如果此次检查结果阴性，即为痊愈。
6 如何预防Hp感染
理论上，疫苗的预防效果最好，如卡介苗预防结核等。但是，目前Hp疫苗仍在试验阶段，未投入临床使用，故日常生活中可采取以下措施降低Hp感染率。（1）尽量使用公筷；
（2）注意饮食、个人卫生；
（3）不用口嚼碎食物喂养小孩；
（4）餐具要定期消毒（沸水煮沸10～15 min）；
（5）定期运动，增强免疫力。
总之，Hp是一种与胃癌、消化性溃疡和胃炎等密切相关的细菌，经口感染，感染率高，首选13C、14C尿素呼气试验检测，治疗上主要采取PPI+铋剂+2种抗生素治疗10～14 d，停药1个月后复查，注意养成良好生活习惯预防感染，做到规范诊治Hp，无“幽”无虑真舒心。
参考文献
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