正常心电图心肌梗塞致猝死的原因分析(附106例讨论)_窦性心律是什么意思
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【摘 要】 目的：2006年1月至2010年11月五年临床所见106例病人发生胸闷、心前区疼痛，心前区不适，当即做心电图、心肌酶谱正常，未给予留观和治疗，30分钟至48小时病人猝死，对正常心电图心肌梗塞猝死的病因分析；方法：临床随机收集急性心肌梗塞106例病人，根据病人临床表现、体征、症状、辅助检查、治疗结果、治疗过程最终结果、分析讨论、找出原因、总结经验、吸取教训。结果：对106例临床有胸闷、心前区疼痛，心前区不适，由于心电图、心肌酶谱正常，而未给予留观和治疗，因急性心肌梗塞而猝死。结论：从106例病人中例举的6例病人可知，从医生到病人、从发病到死亡、多数病人都未延误时间到医院积极求治，而只因一次的心电图、心肌酶谱正常而放弃治疗，最终因急性心肌梗塞而猝死，是由于过分相信辅助检查，临床缺乏经验，病人本人等多种原因造成，临床一定要接受该沉痛教训，以免类似现象发生。
【关键词】 心电图；心肌酶谱；心肌梗塞；猝死；原因分析
106例正常心电图、心肌酶谱、急性心肌梗塞猝死病人资料表：
项目 性 别 年龄段
例数 临床症状 体型 心电图 心肌酶谱 发病到猝死时间
男 女
89 17 35-40岁3人 心绞痛 肥胖 正常 正常 12小时以内2人24小时内1人
41-45岁65人 心绞痛 肥胖 正常 正常29人不正常2人 12小时以内4人24小时内61人
46-50岁31人 心绞痛 肥胖30人消瘦1人 正常 正常 12小时以内3人24小时内28人
51-55岁4人 心绞痛 肥胖3人消瘦1人 正常 正常 12小时以内1人24小时内3人
56-60岁2人 心绞痛 肥胖3人消瘦1人 正常 正常 12小时以内1人24小时内1人
61-90岁1人 心前区不适 消瘦 正常 正常 34小时内1人
例1：患者刘×× 男，45岁，农民， 山西长治县人，肥胖体型。主诉：自觉心前区压榨感伴头晕、持续30分钟以上，每日2次，每次为早上7时与下午8时，发病第三天上午8时，到县医院求治做心电图、心肌酶谱正常返家，次日早，发病第4天早上6时许，未起床，患者呻吟被妻子发现，喊之不应，患者双手紧抓胸部，数分钟心跳呼吸停止而死亡。
例2：患者刘×× 男，42岁，农民， 山西长治县人，肥胖体型。患者下午4时打牌玩时，突感心前区疼痛、压榨感，持续40余分钟左右，即刻到县医院求治，做心电图、心肌酶谱正常，医生说没事，让其回家，次日下午4时突感心前区刀割样疼痛，伴大汗，速到某县医院急诊室求治，做心电图，为广泛性前壁急性心肌梗塞，医生开住院证让其住院，病人上第一个台阶时即倒下，再也没有起来而死亡。
例3：患者李×× 男，67岁，农民， 山西长治县人，消瘦，于某年、某月、某日上午8时在劳动中突然感到胸前区剧烈疼痛，伴大汗，到我院急查心电图：为广泛性前壁急性心肌梗塞，立即给予溶栓治疗，60分钟后，患者心前区疼痛消失，根据患者病情，必须严密心电监护，继续溶栓治疗，因患者单身而来，无家人陪同，只好向病人讲清情况，病人无法和家人联系，病人强力要求回家后，次日再没来住院，病人走后，再无治疗，继续在田间劳动，在田间劳动的第7天下午，突然摔到在地，神志昏迷，家人立即送往医院急诊室抢救，急做心电图正常，但因神志不清，某县医院让其转上级医院治疗，当病人转入某附属医院急诊室时，心跳、呼吸已经停止而死亡。
例4：患者冯××，男，53岁，农民，山西长治人，消瘦，主诉：心跳、胸闷15天，每日发作2次，或2~3日发做一次，胸闷每次持续15~30分钟，未曾治疗，可自行缓解，发病后第17天上午9时，做心电图，提示：室性早搏，冠状动脉供血不足，医生让其住院，因家务繁忙，未曾住院。于发病后40天早上7时，去喂猪，被狗叼在床上，10时许家人吃早饭时才发现患者不应，立即送医院急诊室，做心电图，为急性前壁下壁心肌梗塞，并抢救无效而死亡，于入院后3时40分钟而死亡。
例5：患者刘××，男，38岁，农民，山西长治人，正力体型，主因在劳动中突感心窝部压榨性疼痛难忍，服药未能缓解，每日于上午7时与下午8时各发作一次，次日晨8时到某附属医院就诊，做心电图、心肌酶谱均正常。医生让其回家，于晚8时许突然再次心窝部压榨性疼痛难忍，家人备车准备送入医院，约发病后20余分钟，患者突然尖叫一声，喊之不应，心跳、呼吸停止而死亡。
例6：患者，男，60岁，主因心窝部疼痛难忍,持续约40分钟,（患有胃溃疡10余年），儿子要让其到医院检查，自诉：“我是慢性胃病，我知道，在儿子的强求下到医院做心电图正常”，仍然口服健胃药一次，儿子12时下班回家，喊患者不应，已猝死。
1 讨论 目前医疗技术，对心肌梗塞的诊断，做心电图、心肌酶谱是当前最确切有效的诊断手段，对临床心肌梗塞病人，早期诊断给临床医生提供了关键的诊断依据，对病人的抢救治疗起到了独特的效果，但是否所有的急性心肌梗塞病人，都能靠心电图和心肌酶谱得到早期诊断急性心肌梗塞，是完全不可能的，心肌梗塞的病理发生发展过程，病理发展和演变，和临床诊断检查时段的不触恰性等多种原因所致，在临床上可以看到典型性急性心肌梗塞的表现，非典型性急性心肌梗塞的表现，符合急性心肌梗塞和不附合急性心肌梗塞的特点同时具备，有的开始表现为缺血性表现，有的是损伤性表现，有的为坏死性表现，有的为不典型的坏死表现，有的为镜中表现，有的为早期高尖T波表现（急性心梗前期表现），无Q波性急性心肌梗塞，心肌酶谱CK、AST、LDH检测时间的不融恰性，以上心肌酶谱在急性心梗典型发病的3至6小时产生，12至48小时为高峰期，48小时以后渐降为为正常，因此在急性心肌梗塞典型发作、心肌酶释放时，不融恰时检测即不能得出阳性结果，由此可见早期诊断急性心肌梗塞是错综复杂的。
从106例患者临床做心电图及心肌酶谱正常，以上6例病例，各种不同的情况，从医生到患者及家属，对于发生心前区疼痛不适有了较高的认识，并速到医院诊治，每个人都做了心电图，多数人做了心肌酶谱，此2项检查结果，是临床诊断急性心肌梗塞最重要的手段，往往事与愿违，患者确实患有急性心肌梗塞，而心电图和心肌酶谱提示正常，因此使医生、患者、家属放松了急性心肌梗塞的警惕性，而使病情没有得到及时控制，继续发展加重而致死。为什么患者患有急性心肌梗塞，做心电图及心肌酶谱正常？急性心肌梗塞的发病原因主要有：冠状动脉粥样硬化，高血粘、高血脂形成的血栓，在安静状态下，特别是睡眠时，由于血流缓慢，血栓块增大，在随血流流动的过程中，突然栓塞心脏的一个和多个血管，在心脏血管完全栓塞时，心肌缺血损伤坏死，刹那发生，病人可出现心前区剧烈疼痛，并呈持续性，口含一般的扩血管药不能缓解，心肌出现大范围大面积的坏死，此时急查心电图可发现典型的急性心肌梗塞心电图表现，做心肌酶谱也可发现异常增高的表现，在临床上，急性心肌梗塞病人并非千篇一律，有的是小范围梗塞，有的是非穿壁性梗塞，有的则以缺血性为主，有的以损伤为主，有的以坏死为主，因而，临床有急性心肌梗塞表现的病人不可能使心电图有典型急性心肌梗塞的表现，心肌酶谱的表现也不明显，因此，我们应该高度警惕，临床有心绞痛和心前区不适的病人，在做心电图、心肌酶谱正常时，也不应该放松警惕，放弃病人的临床观察，应留院观察，并反复多次做心电图、心肌酶谱检查，并应严密动态观察病人心电图的变化，心肌缺血的范围是否扩大，是否出现了心肌损伤性的变化，是否出现了心肌坏死性变化，是否有心肌梗塞的镜中印象，多增加心脏导联，尽早找到急性心肌梗塞的依据，是否有急性心肌梗塞的前期表现：高尖T波，认真总结既往，因心电图、心肌酶谱正常，病人发生急性心肌梗塞，起病缓急不同，心肌梗塞的大小范围不同，对坏死心肌释放酶的量不同，临床上测定心肌酶谱并非和急性心肌梗塞坏死酶的高峰期同步进行，在心肌酶释放的低峰期，此时检测就可出现心肌酶谱的漏测现象，可出现心肌酶谱正常。坏死心肌酶释放。事实上临床上患者出现典型心绞痛症状，病人高度重视及时到医院救治，因心电图、心肌酶谱正常而放弃治疗，造成急性心肌梗塞猝死的教训。
2 结论
2.1 临床上有胸闷、胸痛、心前区不适，持续30分钟以上，经用解痉药、扩冠药不能缓解者，经做心电图、心肌酶谱正常，应列为疑似急性心肌梗塞，不能放弃治疗，应留观医院观察72小时。
2.2 对临床上有胸闷、胸痛、心前区不适，持续30分钟以上，不能有确凿证据排除急性心肌梗塞时，要严密观察心电图、心肌酶谱的变化，并严密观察其动态心电图变化，在未确定诊断前至少留观72小时。
2.3 要严密观察病人的临床症状表现，多增加心脏导联，尽快找到急性心肌梗塞的心电图征象，总结非典型性急性心肌梗塞的心电图征象如心肌梗塞的镜中印象，缺血性表现出现了损伤性表现，损伤性表现出现了坏死性表现，侧壁梗塞、下壁梗塞、后壁梗塞、心尖部梗塞。
2.4 组织会诊，有的病人已经出现急性心肌梗塞的非典型性表现，低年资，经验不足的医生往往造成漏诊，要请高年资经验丰富的心电图和临床心血管病医生给予指导，尽快做出准确诊断，及早治疗。
2.5 沉痛接受106例临床有心绞痛症状而做心电图、心肌酶谱正常，放弃治疗而致急性心肌梗塞猝死的惨痛教训。必须制止类似象现发生。
参考文献
[1] 李艳珍 急性心肌梗死的院前急救与护理中国健康月刊2010年5月29卷第5期.
[2] 陶艳春 心脏性猝死与心脏骤停的救护体会中国健康月刊2010年5月29卷第5期.
[3] 曹侠心跳骤停急救护理，中华实用医药卫生杂志社，2003.1(10):59.
[4] 王清云等血塞通联合中药治疗急性脑梗死的临床效果观察中国中医药资讯2011年3月第3卷第8期.
[5] 刘纪改等早期溶栓治疗终止急性心肌梗死的探讨[J]，中华心血管病杂志，2005，33（9）：782-784.
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