执业医师实践技能考核模拟试题_临床执业医师技能考核
时间：2019-01-25 05:27:10 来源：达达文档网 本文已影响 人 
一、病史采集 患者,女,25岁,转移性右下腹痛伴恶心1天。 要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因,与饮食的关系。
②疼痛部位、特点、性质,有无放射痛,与呼吸、体位的关系。
③有无发热,与疼痛的关系,有无寒战。
④伴随症状:有无呕吐、腹泻,有无休克征象。
⑤二便、饮食、睡眠和月经情况。
2. 诊疗经过
①是否到医院就诊,做过哪些检查,包括:血尿便常规、尿β-HCG(β绒毛膜促性腺激素)。
②治疗用药情况。
(二)相关病史
1. 有否药物过敏史。
2. 相关其他病史:泌尿系结石或妇科疾病史,溃疡病史,上呼吸道感染史。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
病史摘要患者,男,40岁,间断上腹痛10余年,再发3天。
10余年来间断出现上腹胀痛,伴恶心、嗳气,无呕吐,自服“胃药”好转,此后常于秋冬、冬春交季时出现餐前及夜间上腹胀痛,伴反酸,进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降,症状缓解后体重可恢复。
3天前劳累后再次出现上述症状,二便正常。
既往无其他病史,吸烟15年。
查体:T 36.7℃,P 80次/分,R 16次/分,BP 110/70 mm Hg。体型瘦高,无贫血貌,浅表淋巴结不大,心肺无异常,腹软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Mushy征阴性,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。
血常规:Hb 135 g/L,WBC 7.2×109/L,N 0.65,L0.35,血小板200×109/L;腹部B超示:肝、胆、胰、脾、肾未见异常。
要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据,鉴别诊断,进一步检查与治疗写在答题纸上。
一、诊断与诊断依据:
(一)诊断
十二指肠溃疡(消化性溃疡)。
(二)诊断依据
1. 慢性病程,反复上腹痛10余年,呈季节性发作(秋冬、冬春交季)、规律性疼痛(空腹明显,进食后减轻)。
2. 除剑下压痛外,无其他阳性体征。
3. 血常规正常,B超未见异常。
二、鉴别诊断
1. 胃溃疡
2. 慢性胃炎
3. 胃癌
4. 功能性消化不良
5. 慢性胆囊炎、胆石症
三、进一步检查
1. 粪便常规+隐血
2. 胃镜及膜活检、Hp检测
四、治疗原则
1. 一般治疗:戒烟,避免过度劳累、精神紧张,避免辛辣食物等。
2. 药物治疗:抑酸剂或碱性抗酸剂,胃黏膜保护剂,对Hp阳性者抗Hp治疗。
三、体格检查
请作:眼球运动,间接、直接对光反射检查。并说明其临床意义。
一、眼球运动检查
(一)正确操作要点:检查者执目标物,如棉签或笔尖或示指尖,于受检查者眼前30～40cm,告知被检查者头部不动,眼球随目标物方向移动,一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的顺序进行。
(二)临床意义:眼球运动是检查6条眼外肌的运动功能,若有某一方向运动受限,提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌的眼神经麻痹。
二、对光反射检查
(一)正确操作方法:直接对光反射是将光源从侧方进入直接照射被检查者瞳孔,观察瞳孔的变化。
间接对光反射是以一手掌小鱼际肌直放于两眼之间,挡住光线以免光线照射到要检查之眼。再将光源从侧方进入,照射一眼,观察另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大。两眼交替进行。
(二)临床意义:瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。
三、提问
瞳孔正常直径多少?何谓瞳孔缩小? 何谓大瞳孔?
答:正常直径为3～4mm,瞳孔直径5mm为大瞳孔。
综合笔试试题联想
1～3题共用题干
患者,男,52岁,20年前患乙型肝炎,近3个月腹胀。3年前曾因鱼刺发生上消化道出血。体检:面色晦暗,结膜苍白,胸前可见蜘蛛痣,腹部隆起,移动性浊音阳性。
1.最有助于明确腹胀原因的检查
A.腹部X线平片
B.胃镜检查
C.上消化道造影
D.腹腔穿刺检查
E.肝功能化验
【正确答案】B
该患腹胀原因:一是肝硬化;二是门脉高压症。两者的重要区别点在于有无门-腔静脉交通支扩张(主要是食管静脉曲张)。B、C均可以发现食管有无静脉曲张,而胃镜更为确切。
【试题联想】
(1)正常门静脉压力平均值是18cmH2O,比肝静脉压高。
(2)正常人的肝血流量:门静脉占75%,肝动脉占25%。
(3)门-腔静脉交通支有:胃底食管下段(最重要)、直肠下段、前腹壁、腹膜后。
(4)门静脉高压的主要病理变化:脾大(脾功能亢进)、腹水、交通支扩张(呕血、黑便)。
门静脉高压的主要阳性体征:触及脾、腹水、黄疸、前腹壁静脉曲张。
慢性肝病征象:蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩。
(5)常用的主要辅助检查:①血细胞减少;②肝功:白蛋白降低,球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置;③超声:腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张(门静脉内径≥1.3cm);④钡餐:食管及胃底静脉曲张;⑤胃镜:曲张更为明显。
(6)门静脉高压的病因
①肝前型:门静脉血栓、先天畸形、外在压迫。②肝内型:a.窦前型(血吸虫);b.窦型(肝炎后肝硬化);c.窦后型(肝炎后肝硬化)。我国常见原因是窦型和窦后型。③肝后型:布-加综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭。
2.来诊次日呕鲜血约500 ml,黑便2次,每次约200 ml。体检BP 105/70 mm Hg,HR 102次/分,肝肋下未触及,脾肋下5 cm,急查血Hb 75 g/L,ALT 256 IU/L,此病人上消化道出血原因应首先考虑
A. 食管静脉曲张破裂出血
B. 十二指肠溃疡出血
C.胃溃疡出血
D.胃癌出血
E.急性胃炎出血
【正确答案】A
【试题联想】
(1)上消化道大出血5种常见疾病:①胃十二指肠溃疡;②门静脉高压症;③出血性胃炎(糜烂性胃炎);④胃癌;⑤胆道出血(胆道出血三联征:胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血)。
(2)上消化道出血三区域:①食管胃底出血区:呕血为主,1次出血量可达500～1000 ml。②胃十二指肠出血区:呕血、便血,1次出血量可达500 ml。③胆道出血区:便血为主,1次出血量200～300 ml。
(3)上消化道出血病因诊断最有意义的辅助检查方法是:内镜检查,检查距离出血时间越近,诊断阳性率越高。
(4)X线钡餐检查要在出血停止后36～48小时进行。
3.对该患者主要的治疗方法是
A. 三腔管压迫止血
B. 静脉给予止血药
C. 静脉给予抑酸剂
D. 加压输血
E. 冰盐水洗胃
【正确答案】A
【试题联想】
(1)采用三腔管压迫止血法的注意事项:①体位:病人侧卧或头部转向侧方;②插管深度:门齿计算50～60 cm;③气囊充气:先充胃气囊150～200 ml,悬挂0.5 kg重量,后充食管气囊100～150 ml;④间隔放气时间:每12小时放气减压10～20分钟;⑤放置时间:不宜持续>3～5天。
(2)手术治疗:①降低门静脉压力:分流术。选择性门体分流术(保留门静脉入肝血流)是脾-肾静脉分流。非选择性门体分流术(将入肝静脉血完全转入体循环)是门-腔静脉吻合术。②阻断门奇静脉间的反常血流,行断流术、贲门周围血管离断术。
4.患者,男,28岁,胫骨开放性骨折创口不愈,治疗3个月后形成窦道,有少量脓性分泌物,并有死骨排出。应考虑为
A. 骨结核
B. 骨肿瘤
C. 慢性骨髓炎
D. 缺血性骨坏死
E. 急性化脓性骨髓炎
【正确答案】C
【试题联想】
(1)慢性骨髓炎常见的是“慢性血源性骨髓炎”,其次是“创伤后慢性骨髓炎”。
(2)慢性骨髓特征性病理变化为:死骨形成,骨壳变厚,经久不愈。
(3)慢性骨髓炎的手术指征是:有死骨、死腔、窦道流脓。手术原则是清除病灶、消灭死腔、创口闭合。常用手术消灭死腔方法有蝶形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗、骨水泥珠链填塞、二期植骨。
5.患者,男,30岁,腰痛伴右下肢麻木2年,反复发作。右小腿外侧麻木,足趾背伸无力,踝反射正常。经休息、牵引、理疗等无效。空腹血糖15 mmol/L,CT示L4~5椎间盘突出。其最佳治疗方案是
A. 继续牵引后手术
B. 继续理疗4周后手术
C. 立即腰椎间盘摘除手术
D. 卧床休息4周后手术
E. 血糖控制正常后手术
【正确答案】C
【试题联想】
(1)腰椎间盘突出症常见部位是L4～5 、L5～S1。
(2)腰椎间盘突出症发病基本因素:椎间盘退行性变,积累伤(主要原因)。
(3)腰椎间盘突出症临床症状有腰痛、坐骨神经痛,少数有马尾神经受压症状。
(4)腰椎间盘突出症临床体征:①腰椎侧突、腰活动受限、骶棘肌痉挛压痛。②神经系统表现:a.感觉异常:L5神经受累表现为小腿前外侧和足内侧感觉障碍。S1神经受累表现为外踝附近及足外侧感觉障碍。b.肌力减弱:L5神经受累表现为踝及趾背伸力下降;S1神经受累表现:趾及足跖屈力减弱。c.反射异常:膝腱反射及踝反射变化。
(5)最有意义的辅助检查方法是CT、MRI 。
(6)腰椎间盘突出症非手术治疗:①适应证:年轻、初次发作或病程短者,休息后症状可自行缓解者,X线检查无椎管狭窄者。②主要措施:绝对卧床休息、持续牵引、理疗推拿、皮质激素硬膜外注射、髓核化学溶解(胶原蛋白酶椎间盘内注射)。
(7)腰椎间盘突出症经皮髓核切吸术:通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出。
(8)腰椎间盘突出症手术治疗适应证是经严格非手术治疗无效,或马尾神经受压者。手术方式采用髓核摘除术。
6.代谢性碱中毒时应补氯化钾,但要排除
A.尿钾含量水
B.尿量60 ml/小时
D.尿呈酸性
E.尿呈碱性
【正确答案】B
【试题联想】
(1)代谢性碱中毒与低钾的关系:碱中毒时细胞内氢离子外移,细胞外钾离子内移。
碱中毒时低血钾,低血钾时碱中毒。
(2)补钾的注意事项:①能口服,不静脉;②见尿补钾,尿量>40 ml/小时;③静脉补钾浓度,氯化钾≤0.3%(钾离子40 mmol/L);④静脉补钾速度20 mmol/L (0.3% 氯化钾7.65 ,应用0.1 mmol/L或0.2 mmol/L 的盐酸溶液。
方法:将150 ml 0.1 mol/L盐酸溶入1 000 ml生理盐水或5%葡萄糖中静滴,速度25～50 ml/小时。
7.临床最常见的酸碱失衡是
A. 呼吸性酸中毒
B. 代谢性酸中毒
C. 呼吸性碱中毒
D. 代谢性碱中毒
E. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
【正确答案】B
【试题联想】
(1)代性酸中毒常见的原因:①体内酸性物质过多,如休克;②碱性物质丢失过多,如肠梗阻\腹泻、肠瘘;③肾功能不全。
(2)代谢性酸中毒的临床表现:呼吸加深加快、呼出气体有酮味;面色潮红;心率加快,血压偏低;精神萎靡,神志不清;腱反射减弱或消失。
(3)代谢性酸中毒化验检查:血pH、HCO3-、二氧化碳结合力(CO2CP)、剩余碱(BE)、二氧化碳分压(PaCO2)。以上5项指标均降低,尿呈酸性。
(4)酸中毒治疗:①消除并控制原发病;②重度(HCO3-
