执业医师实践技能考核模拟试题_临床执业医师技能考核

　　病史采集 　　 　　患者,女,25岁。主诉:右侧乳房无痛性包块1年。 　　要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
　　一、问诊内容
　　(一)现病史
　　1.根据主诉及相关鉴别询问
　　(1)发病诱因:局部外伤史。
　　(2)肿块的部位、大小,发现肿块后大小有无变化,有无压痛,肿块活动程度。
　　(3)是否有乳头溢液,溢液性状、乳房皮肤改变及乳头变化。
　　(4)有无乳房疼痛,与月经的关系。
　　(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
　　2.诊疗经过
　　(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、胸部X线片等。
　　(2)治疗情况,用药效果。
　　(二)相关病史
　　1.有无药物过敏史。
　　2.与该病有关的其他病史,如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史。
　　二、问诊技巧
　　(一)条理性强、能抓住重点。
　　(二)能够围绕病情询问。
　　
　　病例分析
　　
　　病史摘要患者,女,48岁。反复发作性咳嗽、喘息10年,再发4天,加重4小时。
　　10年前始,自觉无明显诱因出现咳嗽,以干咳为主,伴喘息,无咯血、胸痛、发热。自服抗炎、解痉药(具体药名不详)治疗后症状逐渐缓解,此后上述症状反复发作。以夏季好发,夜间症状明显,多以受凉、嗅到刺激性气味(煤烟、油漆)为诱因。曾行肺功能检查,提示:阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验FEV1改善率30%。长期间断使用“沙丁胺醇片、必可酮气雾剂”等药物治疗有效。4天前受凉后出现咳嗽,肟壬倭炕粕�ひ禾担�榇���薹⑷取⑿赝础⑿孛啤5钡卣锼�杩寡住⑵酱�㈧钐档纫┪镏瘟疲�⒆次廾飨曰航狻?小时前,喘息加重,伴端坐呼吸,大汗淋漓,说话不能成句。自服“沙丁胺醇片”及吸入“必可酮气雾剂”后症状无缓解。患病以来精神、睡眠、食欲差,大小便正常,体重无明显变化。
　　既往史:自述对“花粉”过敏,无心血管疾病史。无吸烟史。
　　查体:T36.5℃,P127次/分,R28次/分,BP 130/85 mm Hg。神志清楚,呼吸急促,表情痛苦,端坐位。浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双侧呼吸幅度一致,触觉语颤对称减弱,双肺叩诊呈过清音,肺肝界在右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音增粗,可闻及广泛哮鸣音。心界不大,心率127次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指(趾),双下肢无水肿。
　　辅助检查:①血常规:WBC 12.0×109/L,N 0.88,Hb 131 g/L,Plt 185×109/L;②胸部X线片示:双肺透光度增强,下肺纹理增粗,余未见明显异常。③心电图示:窦性心律,心率127次/分。
　　要求:根据以上病史摘要,提出:诊断及诊断依据,鉴别诊断:进一步检查与治疗。
　　一、诊断与诊断依据
　　(一)诊断:支气管哮喘急性发作期。
　　(二)诊断依据
　　1.年轻女性:慢性病程,反复急性发作。
　　2.临床表现:反复发作性咳嗽、喘息;夏季好发,夜间症状明显,多以受凉、嗅到刺激性气味(煤烟、油漆)为诱因;缓解期如常人;使用“沙丁胺醇片”、“必可酮气雾剂”等药物有效。
　　3.查体:双肺呼吸音增粗,可闻及广泛哮鸣音,肺过度充气体征。
　　4.辅助检查:血常规见白细胞总数及中性粒细胞比例升高。胸部X线片示双肺透光度增强、肺纹理增粗。
　　二、鉴定诊断
　　1.慢性支气管炎
　　2.心源性哮喘
　　3.上气道阻塞
　　三、进一步检查
　　1.动脉血气分析
　　2.肝、肾功能,电解质
　　3.超声心电图
　　4.症状控制后行肺功能(支气管舒张试验)、过敏原测试
　　四、治疗原则
　　1.一般治疗:合理膳食、营养支持,休息,生活指导。
　　2.对症治疗:祛痰、止咳、合理氧疗。
　　3.控制感染。
　　4.静脉使用糖皮质激素。
　　5.通畅呼吸道:联合使用支气管舒张剂(β2受体激动剂及茶碱等)。
　　6.必要时无创通气或机械通气治疗。
　　
　　
　　基本操作
　　
　　遇到1例前臂外伤大出血伤员,需要现场进行止血带止血。请完成。
　　一、正确操作要点
　　采用长度≥66 cm,直径≥1 cm的空心胶管做止血带。在缚扎止血带前,先在伤口的近心端选定位置,用布料包1层垫,之后将胶管一端放在垫上用左手固定,右手拉紧缠绕2周,再把胶管末端放在左手示、中指间,拉向上方,将胶管打结固定(详见插图1)。
　　二、使用止血带注意事项
　　1.止血带应缚扎在损伤出血的伤口近端。
　　2.上臂止血时,严禁将止血带缚扎在中段,以防损伤神经。可以缚扎在近1/3处或远1/3处。
　　3.止血带不可直接接触皮肤,要加布料垫,避免损伤皮肤。
　　4.止血带要松紧适度,以缚扎后远端动脉搏动消失为度。
　　5.上完止血带要记时间,1次缚扎时间上肢≤1小时,下肢≤2小时。如需超过此时间,应每隔1小时放松止血带1～2分钟,再次缚扎的位置必须较前次位置略向近端移动。
　　6.使用止血带的伤肢应行固定处理。
　　提问
　　1.遇到什么样的出血使用止血带?
　　答:一般用于较大的动脉出血,就是见到伤口出血踊跃,为搏动性出血,甚至呈喷射状,血色鲜红,则多为动脉出血,此时用其他止血方法难以奏效。
　　2.如果手头没有符合要求的胶管,还有其他方法代替吗?
　　答:可用绞棒止血法代替,即就地取用三角巾、绷带等,拉紧缠绕,打结后用绞棒绞紧即可(参见插图2)。
　　
　　综合笔试试题联想
　　
　　1.急性乳腺炎最常见的致病菌是
　　A. 溶血性链球菌
　　B. 肺炎球菌
　　C. 白色葡萄球菌
　　D. 厌氧菌
　　E. 金黄色葡萄球菌
　　【正确答案】 E
　　【试题联想】
　　1.急性乳腺炎的发病原因:①乳汁瘀积;②细菌入侵。
　　2.急性乳腺炎易发生于初产妇、产褥哺乳开始期或6个月以后断奶期。
　　3.治疗原则
　　(1)早期:没有脓肿形成,排空乳汁,应用抗生素。
　　●避免使用的抗生素有:四环素、氨基糖苷类、磺胺类、甲硝唑。
　　●安全的抗生素有:青霉素、头孢菌素、红霉素。
　　(2)后期:脓肿形成,患侧乳房停止哺乳,吸尽乳汁,切开排脓。
　　●切开注意事项:切口选择、分离间隔。
　　●有关停止哺乳:一般不主张停止哺乳;在感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时,应停止哺乳。
　　●回乳药物:乙烯雌酚口服,苯甲酸雌二醇肌内注射。
　　4.急性乳腺炎的预防:纠正乳头内陷,保持乳头清洁,避免乳汁瘀积。
　　2.患者,男,36岁。便血2年,初为排便后有少量鲜血滴出,无痛,便后出血自行停止,近半年来偶有块状物自肛门脱出,便后自行回缩,最可能的诊断是
　　A. 直肠癌
　　B. 混合痔
　　C. 外痔
　　D. 内痔
　　E. 肠脱垂
　　【正确答案】 D
　　【试题联想】
　　1.内痔的相关考点
　　●内痔是由直肠上静脉丛形成,位于齿状线上方,表面为黏膜。
　　●内痔的好发部位:3、7、11点(截石位),9、1、5点(膝肘位)。
　　●诊断依据:肛门直肠镜,指诊没有意义。
　　2.内痔的临床表现
　　●无痛性便鲜血。
　　●分四期
　　第一期:排便时出血,痔块不脱出肛门。
　　第二期:排便时痔块脱出肛门外,便后自行还纳。
　　第三期:排便时痔块脱出肛门外,便后需用手辅助方可还纳。
　　第四期:痔块长期在肛门外,不能还纳或还纳后立即脱出。
　　3.外痔的相关考点
　　●外痔是由直肠下静脉丛形成,位于齿状线下方,表面为皮肤。
　　●外痔的临床表现:肛门部瘙痒不适,粪水污染。
　　●特殊类型的外痔:①血栓性外痔――核呈高张力性的球形,青紫色,疼痛。②结缔组织外痔――皮垂。
　　4.混合痔
　　直肠上、下静脉丛相互吻合,静脉曲张相互影响,形成混合痔。
　　内痔发展到三期以上时,多形成混合痔。
　　5.环形痔(花圈�):痔脱出于肛门四周呈现梅花状。嵌顿性痔:痔脱出不能还纳,疼痛。绞窄性痔:嵌顿性痔发生血运障碍,痔表面颜色变黑,疼痛。
　　6.痔的一般疗法:通便、坐浴。
　　7.非手术疗法:①注射疗法(枯痔疗法)常用的硬化剂:5%石碳酸植物油、5%鱼肝油酸钠。②红外线凝固疗法。③胶圈套扎疗法。
　　8.手术疗法:单纯切除术、环形切除术、血栓外痔剥离术。
　　3.患者,男,32岁,肛门部持续性跳疼痛3天,自觉局部肿胀,不敢坐。排便时疼痛加剧,无便血。最可能的诊断是
　　A. 肛裂
　　B. 混合痔
　　C. 外痔
　　D. 内痔
　　E. 肛周脓肿
　　【正确答案】 E
　　【试题联想】
　　1. 直肠肛管周围脓肿分类
　　●肛门周围脓肿:最常见。肛周持续性跳痛,行动不便,全身感染症状不明显。局部红肿,压痛。脓肿形成有波动感。
　　●坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿):患侧持续性跳痛,坐立不安,排便、行走时疼痛加剧。全身感染症状明显。局部体征不显著,患侧红肿,双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛,甚至波动感。
　　●骨盆直肠间隙脓肿(骨盆直肠窝脓肿):全身感染症状明显。局部表现为直肠坠胀感,便意不尽,伴排便困难。局部体征不显著,直肠指诊于直肠壁上触及隆起,压痛明显,可出现波动感。
　　2.肛瘘
　　●最多见的是“肛管括约肌间型”,多由肛管周围脓肿引起,内口在齿状线附近,外口在肛缘附近,为低位肛瘘。
　　●临床表现:外口流脓性、血性、黏液性分泌物。
　　●Goodsall 规律:肛门中间划一横线。外口在横线后方者,常为弯型,内口在肛管后正中处;外口在横线前方者,常为直型,内口在附近肛窦。
　　3.肛瘘的治疗
　　肛瘘不能自愈!常用治疗方法有瘘管切开术、肛瘘切除术、挂线疗法(距离肛门3～5 cm,最大优点是不会造成肛门失禁)。
　　4.患者,男,30岁。近日来,因大便干燥,排便时肛门疼痛伴出鲜血,便后非但不缓解,反而疼痛加剧。最可能的诊断是
　　A. 肛裂
　　B. 混合痔
　　C. 直肠息肉
　　D. 内痔
　　E. 直肠脱垂
　　【正确答案】 A
　　【试题联想】
　　1.肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。多发生在后正中线上。
　　2.肛裂的典型症状:疼痛、便秘、出血。
　　3.“肛裂三联征”:肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。
　　4.肛裂疼痛周期:排便时肛门刀割样疼痛,称为“排便时疼痛”;便后数分钟可缓解,称为“间歇期”;继而因肛管括约肌痉挛使疼痛再次出现,可持续数分钟到数小时,称为“括约肌痉挛痛”。
　　5.肛裂的治疗:坐浴、通便。保守治疗无效,可采用手术治疗。①肛裂切除术;②肛管内括约肌切断术。
　　5.患儿,男,7岁。半月来发现大便后在厕纸上沾染少量鲜血,不痛,不痒。当地医生诊断为痔,没有进行特殊治疗。2天前,便后有红色光滑的圆形肿物自肛门脱出,便后自然回缩。考虑最可能的诊断是
　　A. 前哨痔
　　B. 混合痔
　　C. 直肠息肉
　　D. 嵌顿痔
　　E. 直肠脱垂
　　【正确答案】 C
　　【试题联想】
　　1.直肠息肉的临床特点
　　●多发年龄:5～10岁小儿,>40岁中老年人。
　　●主要症状:大便后排出与便不相混的鲜血,便条有痕迹。直肠下端息肉可脱出肛门外,似樱桃状,便后回缩。
　　2.直肠脱垂的特点
　　●幼儿和年老体弱者多发,排便时有肿物从肛门脱出。严重时,咳嗽、用力即可脱出,需用手还纳。
　　●黏膜脱出,脱出物呈放射状,长度≤3 cm。
　　●完全脱出,脱出物呈同心环状,脱出较长。
　　3.大便后有肿物从肛门脱出,应该想到内痔、直肠息肉、直肠脱垂。
　　4.大便后出鲜血可能是内痔、肛裂、直肠息肉(其中伴有疼痛的是肛裂)。
　　5.检查肛门直肠疾病常采用的5种体位:蹲位、弯腰前俯位、截石位、胸膝位、左侧卧位(注意,不是右侧卧位)。其中,最常用且暴露清楚,便于镜检的是胸膝位,检查直肠脱垂最适合的体位是蹲位。
　　6.不适合采用经肛直肠指诊的疾病是肛裂、肛门周围脓肿。
　　
　　(6、7题共用题干)
　　6.患儿突发寒战高热,左大腿下端深压痛,患肢不敢活动,白细胞总数升高。
　　6.应首先考虑的诊断为
　　A. 骨结核
　　B. 骨肿瘤
　　C. 急性化脓性骨髓炎
　　D. 慢性化脓性骨髓炎
　　E. 风湿性骨髓炎
　　【正确答案】 C
　　【试题联想】
　　1.急性化脓性骨髓炎的感染途径:①其他部位的化脓感染病灶;②开放性骨折的感染;③邻近软组织化脓感染的蔓延。
　　2.急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌,乙型链球菌占第2位。
　　3.儿童多见,病变部位多在胫骨上段和股骨下段。
　　4.主要临床表现:显著的全身感染征象+患区剧痛,拒绝活动,局限压痛。自然病程3～4周,脓肿穿破,症状缓解,形成窦道,转入慢性期。
　　7.最有意义的诊断方法是
　　A. X线检查
　　B. CT
　　C. 血常规
　　D. 早期局部分层穿刺
　　E. 局部活检
　　【正确答案】 D
　　【试题联想】
　　1.急性化脓性骨髓炎最有意义的辅助检查方法是分层穿刺。X线检查14天内不会有异常发现。用过抗生素的病例,X线检查显示层状骨膜反应要延迟到1个月左右。MRI有早期诊断价值。
　　2.考虑急性化脓性骨髓炎的依据:①突发高热,感染、中毒症状;②长骨干骺端剧痛,不敢活动;③病区有明显压痛;④白细胞增高。
　　3.治疗原则
　　(1)抗生素(力争发病后5天内使用):全身及局部症状消失,不需手术,药物应继续用3～6周。
　　(2)手术适应证:全身症状和局部症状均不消退;全身症状消退而局部症状不消退。手术方式有钻孔引流、开窗减压。
　　
　　(8～10题共用备选答案)
　　A. 肺气肿
　　B. 肺不张
　　C. 肺水肿
　　D. 肺脓肿
　　E. 肺褐色硬化
　　8.慢性左心衰竭导致
　　9.肺末梢组织充气过度导致
　　10.急性左心衰竭导致
　　【标准答案】 E A C
　　【试题联想】
　　扩展知识点:①COPD急性加重时,可发生低氧血症和CO2潴留,引起慢性呼吸衰竭。②如有突然胸痛伴加重的呼吸困难及明显发绀者,应考虑自发性气胸。X线检查最有确诊价值。③慢性支气管炎急性加重期的主要原因是细菌或病毒感染。④低氧血症时,行鼻导管吸氧,吸入氧的浓度为28%～30%(低流量持续吸氧)。⑤肺源性呼吸困难是渐进性呼吸困难,心源性呼吸困难是劳力性呼吸困难。
　　11.患者,女,68岁,慢性咳嗽、咳痰20年,活动后气促伴喘息6年,加重1周伴脓痰。查体:神清,口唇发绀,桶状胸,剑突下心脏搏动明显,双肺可闻及干湿性�音。心率120次/分,有早搏,肝肋下2.5 cm处有压痛,中等硬度,双下肢浮肿。白细胞12×109/L,中性粒细胞0.80。心电图:房性早搏,偶发室性早搏。动脉血气分析:pH 7.36,PaO2 58 mm Hg,PaCO2 70 mm Hg,HCO3 34 mmol/L。最确切的诊断是
　　A. 支气管哮喘
　　B. 慢性支气管炎
　　C. 慢性支气管炎并阻塞性肺气肿
　　D. 慢支+肺气肿+肺心病心肺功
　　能代偿期
　　E. 慢支+肺气肿+肺心病心肺功
　　能失代偿期
　　【标准答案】 E
　　12.根据血气分析判断其酸碱失衡为
　　A. 呼吸性碱中毒
　　B. 代谢性酸中毒
　　C. 代偿性呼吸性酸中毒
　　D. 失代偿性呼吸性酸中毒
　　E. 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒
　　【标准答案】D
　　13.治疗最恰当的是
　　A. 给氧及呼吸兴奋剂
　　B. 控制感染,保持呼吸道通畅
　　C. 静脉注射速尿
　　D. 静脉注射西地兰
　　E. 静脉注射利多卡因
　　【标准答案】B
　　【试题联想】
　　1.呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析,尤其是PaCO2和PaO2测定。pH反应机体代偿状况,有助于对急性或慢性呼吸衰竭的鉴别。
　　当PaCO2升高,pH正常时,为代偿性呼吸性酸中毒;若PaCO2升高,pH