知己健康管理软件 [社区老年糖尿病患者知己健康管理的探索34例]
时间：2019-01-25 05:44:23 来源：达达文档网 本文已影响 人 
摘 要 目的：探索老年糖尿病患者自我管理模式，达到控制病情、改变不良生活方式，防止或减少并发症的目的。方法：在本社区选择老年糖尿病患者34例，引用知己健康管理技术手段，通过社区医务人员综合干预，对干预前后血糖、血脂等各项指标进行监测。结果：1年后，样本人群的糖尿病相关知识知晓率及不良生活方式纠正率均较干预前明显提高，空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂等较干预前显著降低。结论：知己健康管理的实施，使社区老年糖尿病患者轻松学会合理运动、合理饮食，优化行为生活方式，对社区老年糖尿病的防治具有重要意义。
关键词 社区老年糖尿病 知己健康管理 探索
糖尿病是社区常见病、多发病。目前，已成为仅次于心脑血管疾病和肿瘤之后的第3位威胁人类健康的主要疾病［1］。随着经济社会的发展，膳食不合理、体力活动不足、吸烟等慢性病行为危险因素的特征人群不断增加，导致糖尿病的发病率呈逐年升高趋势［2］。糖尿病是终生性慢性疾病，对糖尿病患者的健康管理必须通过综合干预使患者掌握防治知识和技能，积极加强自我护理能力。2010年4月～2011年4月着手对34例社区老年糖尿病患者引用知己健康管理实施综合干预，探索社区糖尿病患者行为生活方式干预新技术、新方法。现将干预情况总结如下。
资料与方法
34例本社区老年糖尿病患者，均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准［3］，其中女19例，男15例，年龄61～75岁，平均年龄67岁。34例糖尿病患者通过我中心动员招募后自愿报名作为此次综合干预的管理对象，签定健康管理知情同意书，依从性较好。
成立工作团队：中心抽调社区护士5名、全科医生1名、公卫医生1名，组建健康管理工作团队，明确责任和要求。团队主要工作内容为：①组织社区老年糖尿病人健康体检和基线调查，完善社区糖尿病患者的家庭和个人健康档案，从中招募干预对象，确定样本人群；②分别在干预实施前、后对确定的34例糖尿病患者进行问卷调查、体格检查、血生化检查；③对34例糖尿病患者进行强化干预；④对干预结果进行分析总结、巩固提高、探索糖尿病干预新技术。
明确工作步骤：2010年4月起，在社区通过宣传栏、宣传横幅、组织健康教育讲座等形式进行广泛宣传动员；5月对管理团队医务人员集中进行业务知识培训、知己健康管理系统管理流程培训；6～8月对社区老年糖尿病人群开展基线调查工作；9月进行信息完善核实，筛选出样本人群；10月发动招募干预对象34例，签定知己健康管理知情同意书；2010年11月～2011年1月为管理对象实施强化干预；2011年2～4月干预对象进入巩固阶段。
干预过程：①基线调查：2010年4月～8月采用走访入户招募确诊糖尿病患者作为预备干预对象，对120名糖尿病患者开展问卷调查、体格检查和血生化检查，采集详细的家庭和个人信息，建立规范完整的个人健康档案。血生化检查项目有：空腹血糖（mmol/L），血清总胆固醇（mmol/L），血清甘油三酯（mmol/L），高密度脂蛋白（mmol/L），血清尿酸，血清肌酐，C反应蛋白，糖化血红蛋白，胰岛素。对基线调查项目内容录入知己健康管理软件系统，在以上预备干预对象中随意抽取34人作为首次干预对象。②信息采集：2010年11月起，中心在健康管理室添置好电脑、打印机等设备，安装知己管理软件，管理团队成员分工协作，对签定知情同意书的34例糖尿病患者发放知已能量监测仪并指导病人正确佩戴使用、准确记录膳食日记。能量监测仪，像个BP机，挂在腰间，起床时戴上，睡觉时解下，掌握自己的活动量；膳食日记，每个礼拜选2天，记录下全部吃的东西，同时每人发一个厨房秤、油壶、盐勺，帮大家来定实物的量，掌握自己的饮食情况。③强化干预：2010年11月～2011年1月为强化干预期，第1个月初访、随访，每周1次，共4次；第2个月每2周随访1次共2次；第3个月，每2周随访1次，共2次。每次随访时，医务人员将知己能量监测仪中的个人运动信息和膳食日记中的膳食种类、数量输入电脑知己健康管理软件中，结合个人健康档案中不良生活方式集中进行分析、指导，对干预对象进行管理：一是分析运动、膳食情况，找出不合理的问题和不良的生活方式。二是制订个体化、量化的膳食、运动指导方案，给予全程指导帮助。三是对管理情况定期进行总结、评估。分析运动情况主要是分析哪些为有效运动、哪些为无效运动，即动多少、动什么、怎么动；分析饮食情况主要是哪些为可吃饮食、哪些为不可吃饮食，即吃多少、吃什么、怎么吃。
结 果
干预前后血生化指标均值比较：3个月强化干预后，对34名糖尿病患者进行血生化检测，除高密度脂蛋白上升以外，均有不同程度下降，空腹血糖下降率13%，糖化血红蛋白下降率9%，见表1。
干预前后血糖控制比较：干预后，血糖达标（空腹血糖＜6.1mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%）率明显上升，见表2。
表2 34例指标达标人数干预前后比较［例（%）］
干预前后自我行为改变情况比较：通过干预，患者不良生活方式得到了纠正，近50%的患者膳食结构趋于合理，近80%的人坚持不同程度的锻炼，养成了健康的生活方式，见表3。
干预巩固：中心通过系列措施对上述对象长期动态管理，巩固干预效果。一是成立糖尿病俱乐部，定期组织联谊活动，相互交流干预体会、传授好的运动、饮食方式方法；二是建立居民“健康小屋”，免费提供卫生保健书籍借阅、定期组织健康体检等；三是在社区居民中招募健康促进志愿者，并定期开展形式多样的健康教育活动；四是糖尿病健康知识宣传进社区，通过义诊、咨询等途径发放糖尿健康教育处方等。
参考文献
1 朱兰,凌枫,刘德安.糖尿病社区综合干预的效果评价.中华现代临床医学杂志,2008,6（4）:296-299.
2 章庆红.我国各地糖尿病发病趋势.河北医药,2005,8:624.
3 钱荣立.糖尿病临床指南.北京:北京医科大学出版社,2000,1.
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