锁骨下动脉盗血综合征的血管内介入治疗

苏峰太

[摘要]目的：分析锁骨下动脉盗血综合征的血管内介入治疗效果。方法：回顾性分析我院采用腔内治疗的107例锁骨下动脉盗血综合征患者临床资料，总结血管内介入治疗的应用效果。结果：107例患者均顺利完成手术，神经系统症状及上肢缺血症状均得到显著改善，成功率100.00%。其中95例患者采用支架置入术联合球囊扩张治疗，12例患者仅采用球囊扩张治疗，手术时间0.9～2.1h，平均（1.63+0.41）h，住院时间3～10d，平均（6.04+3.11）d。共93例患者完成随访，术后1年通畅率为96.77%，术后3年通畅率为91.39%，术后5年通畅率为87.09%。术后再狭窄患者主要表现为轻度上肢缺血症状，对症治疗后症状缓解。术后患者动脉内径与患/健侧收缩压比值均明显增大，术后即刻、术后1年、3年及5年时均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。围手术期共发生并发症5例，包括伤口感染2例，神经损伤1例，肾功能不全2例，无脑梗死及死亡病例发生，并发症总发生率为4.67%。结论：血管内介入治疗可显著提升锁骨下动脉盗血综合征患者动脉内径与患/健侧收缩压比值，术后动脉通畅率高，并发症少。

[关键词]腔内介入;锁骨下動脉盗血综合征;安全性

中图分类号：R543.5

文献标识码：A

文章编号：2095-5200（2019）02-049-04

DOI：10.11876/mimt201902013

锁骨下动脉盗血综合征是指近心端椎动脉闭塞或狭窄时，对侧椎动脉部分血流被虹吸作用分流至患肢，致使患者出现头晕、感觉异常、视觉障碍、晕厥及耳鸣等急慢性缺血症状。在单侧盗血严重时，还可导致失语、偏瘫等颈内动脉缺血症状的发生。特别是在锁骨下动脉盗血综合征患者进行上肢活动时，盗血程度加重，大小脑血供急剧下降，可能诱发脑梗死月。因此，积极的治疗措施对锁骨下动脉盗血综合征患者极为必要。目前临床上主要有药物治疗、旁路手术及血管内介人治疗等治疗手段。药物治疗主要用于延缓病情进展，改善侧支循环，但无法彻底解决缺血症状4。旁路手术疗效较好，但由于创伤大、并发症多等缺点，局限了其临床应用[5]。血管内介人治疗创伤较小，术后康复较快，已成为该病主要的治疗手段间。我院近年来采用血管内介人治疗在锁骨下动脉盗血综合征中取得了较好效果，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1-般资料

回顾性分析我院2011年3月至2013年8月收治的107例锁骨下动脉盗血综合征患者临床资料，人组标准：经彩超、CT血管造影或磁共振血管成像检查确认锁骨下动脉闭塞或狭窄;合并急慢性缺血症状;治疗方式为血管内介人治疗;随访时间≥5年;临床资料完整;排除标准：合并抗凝或抗血小板药物禁忌证;临床资料不完整。共纳人107例患者进行研究，男性患者68例，女性患者39例，左侧病变73例，右侧病变34例，年龄43～69岁，平均年龄（57.63+11.07）岁，狭窄长度1.0～3.9cm，平均（2.81+0.47）cm，闭塞长度2.1～5.0cm，平均（3.98+0.96）cm，健患侧肱动脉收缩压压力差41～89mmHg，平均（50.76士6.38）mmHg，54例患者合并椎基底动脉缺血症状，39例患者合并患肢缺血症状，14例患者兼有两种症状。

1.2治疗方案

术前每日口服氯吡格雷75mg、阿司匹林100mg，连续服用3～5d，行腹主动脉、脑血管及主动脉弓造影，对狭窄范围、程度和侧支循环进行评估。手术时首先将全身肝素化，选择合适大小的球囊置入由远及近扩张，行造影术观察管腔状况，形成血管夹层或管腔狭窄>30%者置人支架治疗。对于完全闭塞的患者，将闭塞段开通后再采用球囊扩张。术后常规给予低分子量肝素钙治疗，4000U/次，bid，连续治疗3d，单纯球囊扩张患者长期服用阿司匹林治疗，100mg/d，置人支架者口服氯吡格雷和阿司匹林治疗，氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100mg/d，连续服用6个月以上，同时积极治疗其他并发症。

1.3随访

术后定期进行随访，行动脉血管造影，观察动脉狭窄程度、动脉内径、患/健侧收缩压比值变化情况以及并发症发生情况。

1.4统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计量资料以（x+s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术结果

107例患者均顺利完成手术，神经系统症状及上肢缺血症状均得到显著改善，成功率100.00%。其中95例患者采用支架置人术联合球囊扩张治疗，12例患者仅采用球囊扩张治疗，手术时间0.9～2.1h，平均（1.63+0.41）h，住院时间3～10d，平均（6.04+3.11）d。

2.2动脉通畅率变化情况

共93例患者完成随访，按动脉狭窄程度<50%为通畅，术后1年通畅率为96.77%（90/93），术后3年通畅率为91.39%（85/93），术后5年通畅率为87.09%（81/93）。术后再狭窄患者主要表现为轻度上肢缺血症状，3例患者置人支架后好转，5例患者保守治疗后症状缓解。

2.3动脉内径与患/健侧收缩压比值变化情况

术后患者动脉内径与患/健侧收缩压比值均明显增大，术后、术后1年、3年及5年时均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。患/健侧收缩压比值与动脉内径术后均呈现减小趋势，患/健侧收缩压比值在术后1年开始与术后即刻测量比较差异有统计学意义（P<0.05），动脉内径在术后3年开始与术后比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4并发症发生情况

围手术期共发生并发症5例，包括伤口感染2例，神经损伤1例，肾功能不全2例，无脑梗死及死亡病例发生，并发症总发生率为4.67%。

3讨论

锁骨下动脉盗血综合征的发生受年龄、发育状况、外伤、医源性损伤及血管性疾病等多种因素的影响。同时，由于左侧锁骨下动脉开口弯度大、管径小等特点，左侧闭塞或狭窄发生率通常高于右侧。本次研究中左侧病变与右侧病变比值为2.15，与文献报道相符。手术是该病主要治疗手段。既往多采用经胸和非经胸手术治疗，但经胸手术死亡率高达8%～25%。非经胸手术死亡率较低，但对脑部血供影响较大，且血栓形成风险高，主要适用于大脑前交通支状态良好的患者，临床应用较为局限。此外，传统术式术前应用大量抗血小板及扩血管药物可导致术后血肿发生率增高4。

血管内介人治疗是目前治疗锁骨下动脉盗血综合征的主要术式，利用球囊扩张和支架置入技术将各层血管膜充分拉伸达到改善血管狭窄或阻塞的问题，具有微创、安全的特点。本次研究中，手术成功率100.00%，所有患者临床症状均得到明显改善，且术后康复较快。同时，术后1年后动脉内径、患/健侧收缩压比值及动脉通畅率均无显著变化，表明血管内介入治疗是锁骨下动脉盗血综合征的有效治疗手段，且远期疗效稳定。

血管内介人治疗包括两种入路方式：经股动脉入路和肱股联合入路。经股动脉人路是首选人路方式，具有操作简单、术中辐射剂量小、可置人导引导管管径大等优势。但经股动脉入路无法保障导管和导丝的方向性与支撑力，难以处理闭塞性病变。对于经股动脉人路开通困难的患者，采用肱股联合入路行血管内介人治疗可提高治疗成功率叼。但需要指出的是，肱动脉穿刺时易导致血管痉挛，形成血栓或血肿后对神经造成压迫性损伤。本次研究中1例神经损伤患者即采用联合人路治疗，主要与肱动脉穿刺有关。有研究认为，肱动脉穿刺时采用小切口解剖可有效降低神经损.伤风险。脑梗死、肾功能不全及死亡是旁路手术常见的术后并发症。本次研究中无死亡及脑梗死病例发生，出现2例肾功能不全，并发症发生率为4.67%。血管内介人可安置保护伞防止因斑块脱落形成脑动脉血栓，且血管内介人治疗创伤较小也降低了斑块脱落形成血栓的发生，降低了手术创伤诱发严重并发症的风险。

采用血管内介人治疗锁骨下动脉盗血综合征时应注意以下几个问题：

1）球囊的选择。闭塞严重的血管应采用5mm以下的球囊，推进性更强，有利于支架递送系统通过。而大球囊反复扩张可能导致血管破裂的发生。

2）支架的放置位置。支架头部对血管内膜有刺激作用，可能诱发血管内膜增生，导致血管闭塞风险增高。因此在放置支架時应避开椎动脉开口或跨越开口，防止椎动脉闭塞。而当闭塞位于无名动脉起始部位时，支架应覆盖开口，防止血管回缩和再狭窄。目前认为支架头部突出主动脉弓1～2mm时能够保证牢固覆盖开口，且部增加主动脉远端fiu栓栓塞风险。

.3）血管内介入治疗并非适用于所有锁骨下动脉盗血综合征患者。对于病变时间长、栓塞程度严重的患者，由于血栓钙化及机化程度严重，采用血管内介人治疗很难取得理想效果，应考虑旁路术治疗。

总之，血管内介人治疗可显著提升锁骨下动脉盗血综合征患者动脉内径与患/健侧收缩压比值，术后动脉通畅率高，并发症少，是治疗该病的有效手段。

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