省异地规定病种门诊就诊要点和处理对策
时间：2021-01-17 06:00:04 来源：达达文档网 本文已影响 人 
俞小林
【摘 要】：为响应国家政策，我院现已开通全国异地就医住院联网结算和长三角地区的门诊异地就医联网结算。但省异地的门诊规定病种就诊，费用一直都无法联网结算。本文主要阐述了省异地参保患者在我院门诊规定病种就诊时，遇到的一些主要问题及处理对策，希望能帮助到参保人员。
【关键词】：省异地 规定病种 门诊就医 对策
为减少患者及家属奔波，减轻患者负担，我院积极响应国家政策，2017年6月21日起，我院已开通全国异地就医住院联网结算。2019年10月起，我院已完成长三角地区门诊异地联网结算。省内异地就医联网结算，一直也都是非常便捷！很大程度上满足了患者的需要，保障了參保人员的利益，真正为患者实现了“最多跑一次”的服务理念。不过，省内、外异地规定病种就医，一直未能实现刷卡联网结算，患者在异地就医时，经常会出现各种问题。下面主要总结以下要点：
一 规定病种定义：
1.1 凡各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症、艾滋病、耐多药肺结核以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗的病人，均可以办理规定病种病历。
1.2 持相关疾病诊断证明或出院记录或病理报告，即可在参保地申请办理规定病种。持有规定病种病历的参保人员，该类疾病门诊就医即可享受住院报销同等待遇。参保人员住院报销待遇都高于门诊报销比例。
二 门诊就诊要点：
2.1 患者看规定病种疾病，若在参保地当地就医，门诊即可直接刷医保卡结算费用，报销比例自动按住院报销比例结算。
2.2 患者看规定病种疾病，若在省异地就医，门诊需要先自费垫付，不能刷医保卡就诊。
2.2.1 目前省异地门诊联网结算，只有普通门诊参保待遇，规定病种门诊待遇还未能实现联网。
2.2.2 患者在省异地规定病种就医自费结算后，持发票和相关门诊病历，回参保地医保中心报销相关费用，即可享受规定病种待遇。
三 门诊结算出现的问题：
3.1 很多省异地参保看规定病种疾病的患者，仍旧刷医保卡结算费用。大部分患者是不懂这个政策，都是很自然的想到要刷医保卡。有的当时就诊后就发现刷错卡，有的就诊很多次后，才被发现。然后患者第一时间想到的就是，找我院医保办寻求解决问题？
3.2 医保办解决的方法就是：重新反交易，把医保卡结算的发票全部退还，然后使用自费卡重新开一遍，重新给予结算[2]。不过，这个方法处理起来阻力非常大，有时候可操作成功，有时候是操作不下去的。
3.2.1 从本院的角度出发：已结算的费用，都是可以进行回退。但是已经做完的检查或化验，如果进行回退，患者就只有纸质报告单，一旦退费，系统电子存档的报告记录，也会自动删除。为保障患者资料的完整性，以便患者日后需要复查对比，一般不建议患者回退重要已做的检查或化验。药品回退就都不存在这部分问题。
3.2.2 从参保地角度出发：省内、外各个地区的医保政策都是不一样的，系统维护和程序支持功能也是不一样的。大部分省异地医保系统只支持最后一笔交易退费;有几个地区可以支持近1月内的交易退费;还有各别地区，需要我们工作人员电话联系当地医保中心，然后当地给予信息临时解锁后，可以操作进行退费;除此之外，还有小部分地区，目前当地参保地都没有做好转外隔笔退费功能，因此无法正常退费。因程序不能支持退费，大部分患者能理解，但有个别患者也是不理解的。患者不认为是参保地的原因，他始终认为在医院发生的费用，就需要你医院负责解决[3]。这样无形中既增加了医患矛盾，又间接影响了患者的参保利益。
四 处理对策：
4.1 大力提倡呼吁：大力向省异地各地区医保中心呼吁，希望各地区在医保窗口给患者办理规定病种的时候，向患者做好政策宣传工作，最好发放政策有关的就诊注意事项，能让患者明白，办理规定病种的好处是什么？如何使用，才能享受自己的参保权益？规定病种的本子上有醒目的温馨提示。
4.2 我院本地区系统都能支持退费功能，希望省异地各地区医保中心信息科，都能尽快完善程序，能支持异地本年度的隔笔结算退费功能。
4.3 对程序原因实在无法进行退费的患者，希望参保地医保中心能给予二次报销，以最大程度维护患者的参保利益。
4.4 本院综合服务中心窗口也积极做好宣传工作，告知异地规定病种就诊注意事项。做好本院挂号、收费窗口人员及负责引导自助机区域工作人员的培训任务，培训的内容主要是：明白省异地规定病种在本院是需要先自费结算，不能刷医保卡，在引导患者就诊挂号的时候，希望能真正地帮助到患者，让患者少走弯路，同时做好相应解释工作[1]。
4.5 在我院省异地患者规定病种就诊多的诊室内，也给予做好相应的宣传图片，告知规定病种就诊注意事项。
结束语：
在网络时代的当前，希望各地区医保中心能加快脚步，能真正意义上帮助到患者，希望能实现参保人员省异地门诊规定病种费用也可以通过医保卡联网结算。这样既方便了参保患者异地就医实时结算;又减轻了参保患者的经济负担和时间成本，不需要先垫资;也减少了医保经办人员繁杂的手工审核结算工作，同时又降低了患者利用假发票诈保骗保的情况。此项工作任务巨大，让我们一起努力，期待目标早日实现！
参考文献
何尔荣.试论医保费用结算存在的问题及对策分析[J].财经界学术版，2018（19）.
孙玲，任渝江，郑波，等.医保工作中常见问题的防范措施[J].西南国防医药，2011，21（8）：900-901.
佟峰，孟繁会.医院医保办医疗纠纷原因分析及防范措施[J].齐鲁护理杂志，2011，17（21）：116-117.
