如何制定抗生素方案&抗生素联合用药原则
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如何制定抗生素方案&抗生素联合用药原则2014-02-09?医学论坛网? HYPERLINK "javascript：;" 医殇
（一）细菌分类：
现将细菌分成以下几类，并拟出其用药大原则：
1、G+菌：例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。
2、G-菌：例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三代和/或喹诺酮就可以搞定了。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰 能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）、肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺 卡那）。
3、厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。
4、支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉素
5、立克次体：内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。
6、其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。
? ? （二）抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物：
1、青霉素类：
（1）青霉素：对G+菌、G-球菌有效，我感觉，现在估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。
（2）对G-G+均有效的广谱青霉素：代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此类不仅对G+有效，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，若加上β内酰胺酶 抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴坦、特 治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。
2、头孢类及头霉素类
一代：
抗菌谱：G+
常用药：头孢替唑、头孢拉定
二代：
抗菌谱：G+、G-均有不太强的作用。
常用药：针：头孢替安、头孢呋辛；口服：头孢克洛（希刻劳，口服好药）、头孢丙烯
三代：
抗菌谱：G-
常用药：头孢他定、头孢曲松（罗氏芬）、头孢甲肟、头地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦、
头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，进口，劲药）
四代：
抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效
头孢吡肟（马斯平，劲药）
头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么样。
头霉素：
头孢美唑（似头孢二代）
噻马灵（拉氧头孢）（似头孢三代，有一个特殊特点是对）
3、喹诺酮类
对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用。特点是孕妇、16岁以下禁用。
左氧氟沙星（进口的：可乐必妥，好药）
环丙沙星（西普乐）
依诺沙星（诺佳）
莫西沙星（进口：拜复乐，嘱喹诺酮中最顶级的药）
4、碳青酶烯类
属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G+厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G -。
泰能（亚胺培南/西司他汀，进口）
美平（美罗培南，进口）
比阿培南
5、β内酰胺酶抑制剂
舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸钾，均需与其他的复合效果才好。
6、大环内酯类
对各种细菌均有用并偏向于G+菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，过敏少，不需皮试，可替代PG过敏者。
代表药：阿奇霉素（进口的：希舒美）
7、克林霉素
亮点：对厌氧菌、G+效果好，过敏少，不需皮试。
8、氨基糖苷类
偏向于G-，对厌氧菌无效。特点：有肾、耳毒性，肾功能不全禁用。临床上很少人会喜欢用此类。除非是其他类药均耐药，或药敏示其敏感，偶尔用丁胺卡那。
丁胺卡那（阿米卡星）
链霉素：临床基本只用于抗结核。
9、四环素类
副作用多，临床少用，亮点：对立克次体、支原体、衣原体有效。临床上似乎有且只有恙虫病会用它，也似乎是恙虫病唯一可以选择的药。
强力霉素（多西环素）：恙虫病用药
10、万古霉素
对G+有极强的作用。
进口药：稳可信，目前抗G+顶级药物。G+顶级药物还有：利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁
11、其他
氨曲南
甲硝唑（灭滴灵）
替硝唑
林可霉素
（三）呼吸内科-肺部感染抗菌药选用举例
因呼吸内科使用抗菌药物最多，故以此为例，抛砖引玉。
1、年轻人社区获得性肺炎
一般是G+或支原体感染，故单用头孢一代或二代，或单用阿奇霉素（不除外有支原体感染时更适合）；或单用可乐必妥针（进口左氧氟沙星，偏重时）
2、有基础病的老年人社区获得性肺炎：
最好联合用药尽快控制感染：头孢三代（例如头孢地嗪）+喹诺酮（例如国产左氧氟沙星）或阿奇霉素。
3、有基础病，医院获得性肺炎：
（1）不是很重的，生命体征稳定的：COPD急性加重期很多都属于这个程度的。
三代/β-内+喹；或者广谱青霉素/β-内+喹：例如头孢哌酮/他唑巴坦+国产左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+国产左氧氟沙星。
（2）严重的：三代/β-内+喹：例如舒普深+拜复乐。或单用泰能或美平。
（3）重症肺炎，合并G+败血症，极重度感染：可美平（美罗培南）或泰能（亚胺培南/西司他汀）+稳可信（进口万古霉素），ICU常用的一个大包围组合。
? ? ?来源：《住院医师日记》
联合用药指征：
1 不明原因的严重感染。
2 混合感染。
3 难治性感染。
4 需长时间用药的感染。
5 为了增强疗效。
6 为了减轻不良反应。
抗生素分类：
A ?繁殖期杀菌药：β－内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。
B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。
C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。
D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。
联合用药的相互作用：
A+B=协同，即作用加强。
A+C=拮抗，即效果降低。
B+D=协同或无关。
C+D=累加，即作用互补。
A+D=累加或无关。
C+B=累加或协同。
抗生素的联合应用与配伍
联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。
（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。
（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：
1.混合感染。2.严重感染。3.感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4.抑制水解酶的菌种感染。5.为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。
（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。
1.葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽；④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。
2.肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。
3.绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。
4.变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。
5.伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升，甚至出现耐多种药物的菌株。临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。
6.链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素（或其它氨基糖甙类抗生素）效果很好。
（四）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理盐水中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5～1小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。
本文来源：网络
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