质控科质量考核常见问题整改措施

1、抗菌药物使用率：①、认真执行国家卫计委抗菌药物临床应用指导原则，诊断为感染性疾病方有指征应用抗菌药物，严格控制预防性用药。

②、认真落实卫计委《进一步加强抗茵药物临床应用的管理》通知精神，制定科室具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，要进一步落实抗茵药物分级管理制度，设罝处方权限，保证制度的落实。提高细茵培养、药敏试验率，保证合理使用抗茵药。

③、抗菌药物使用应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。

④、掌握抗菌药指征，避免滥用，没有感染指征不得使用抗菌药，没有联合用药指征的一律不得联合使用，使用特殊及抗菌药，可是必须组织讨论，由科主任同意后才能使用，尽量减少预防性用药，能口服的不能静脉给药，预防性用药选用非限制级抗菌药。

⑤、加强抗菌药物培训，提高对抗菌药物合理用药重要性和滥用抗菌药物的危害的认知，改变以前的用药习惯。

⑥、科室质控小组加强对合理用药的监管，规范抗菌药预防、治疗、联合用药指征，严格评估病情、使用疗程及使用剂量，不断降低抗菌药物使用率及使用强度。

⑦、使用抗菌药物时应符合卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用，治疗性用药使用前要采集病原学标本送检，以便选择敏感的抗菌素，提高治疗效果。

⑧、认真执行国家卫计委抗菌药物临床应用指导原则，严格控制预防性用药，预防性用药要遵从国家卫计委预防性用药的基本原则。

⑨、抗菌药的危害大家都知道，不仅是医疗资源和钱的问题，而会造成整个社会菌群的紊乱，用药的档次很高，基本全是限制性抗菌药物，非限制性用药比例明显减小，科室应加强抗菌药物培训，提高对抗菌药物合理用药重要性和滥用抗菌药物的危害的认知，用药应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。

床位使用率：床位使用率低要多分析原因，现在环境这么好，病人又不用取药，送餐又到病区，要从主观上找问题，扩大服务范围，提高技术含量，别人做不了的你能做，别人解决不了的问题你能解决，这才是硬道理。

2、病原微生物送检率抗菌药物治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生。

微生物送检率是老问题，预防性使用未送检也罢，有些使用限制级、特殊级抗菌药物仍未送检有些说不过去，希望科室认真抓，治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生。

抗菌药物治疗性应用前应先采集病原微生物送检，结果出来后结合先前治疗反应调整用药方案，防止耐药菌产生，使用限制级抗菌药物病原微生物送检率应达50%，使用特殊级抗生素病原微生物送检率应达80%。

3、基药使用率①、合理用药，每种用药都要有明确的指征，使用时注意筛选，特别是制酸剂、活血化瘀药、营养神经药、辅助用药应严格把握使用征。

②、按照《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》合理用药。

③、加强基药培训，使临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药。

④、加强基药培训，使临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药，下医嘱时注意筛选尽量选择基本药物目录内药物使用。

核心制度：

1、医疗质量管理是科室重中之重，希望科主任认真及时组织科室质控小组开展活动，通过

1份病历可以查病历质量、治疗方案、用药规范，反馈时问题要具体到人，希望科主任承担起一岗双责职责，认真做好科内质控工作。

2、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量

意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

3、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，

否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论

制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

5、医疗安全是重中之重，医疗安全教育每月至少要开展一次，特别是科室工作中的缺陷，

医疗纠纷要认真总结反馈，提高科室人员医疗安全防范意识，并且要有文字记录。

6、科室质控小组充分发挥对科室医疗质量的监督作用，定期反馈存在问题，并提出整改措

施，以促进科室医疗质量的持续提高。

7、科室质控小组充分发挥对科室医疗质量的监督作用，定期反馈存在问题，并提出整改措

施，以促进科室医疗质量的持续提高，检查记录应具体，问题反馈应到人，以便达到整改作用。

8、科主任要认真组织质控小组定期开展活动，充分发挥质控小组作用，对科室的医疗质量

进行监督管理，达到相互学习、相互对比找出自身不足的目的，对科室存在的不足不要怕见光，目的是克服不足，相互借鉴，提高医疗质量，保证医疗安全。

9、交接班记录科主任要每天查，对新入、危重、特殊治疗的病人要认真做好交接，科主任

要认真审阅，及时完善，特别是新进科室人员书写的要严格把关。

10、接到危急值报告后，要认真及时处理并动态复查处理效果，保证病人安全，及时做

好相关记录。

11、危急值是危及患者生命安全的重要提示，接到报告后要及时处理，规范记录，并动

态复查治疗效果。

12、认真落实病例讨论制度，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科

室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，希望认真组织讨论。

13、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程，结合病情、辅助检查、

病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。

14、核心制度的落实仍有缺陷，术前讨论同类病例粘贴、复制病历中打印记录，但科室

记录本上无记录，充分说明了未组织讨论，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，所以希望各科不能流于形式。

15、加强科室医务人员职业道德教育，增强职业道德，克服懒惰思想，侥幸心理，增强

责任心，克服拜金主义，在治疗方案上要严谨、科学，多阅读药品说明书，治疗方案尽量简单，避免药物不良反应。

16、科主任要改变重医疗轻管理的理念，注重抓好管理，制定出科内奖惩制度，

以约束医务人员的执行力，另外要注重科室管理资料的完善，不能只做不记，要认真检查，仔细记录，对不足之处要落实到人，这样才能以理服人，更好地体现管理带来的效应。

17、科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书

写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

18、现病历主要是及时性问题和用药不规范问题，科室质控小组加强对运行病历的监

管，定期组织检查督导，对病历书写方面的问题及时反馈到个人，以期改正，个人把好书写关，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

19、各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医

过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

20、科室质控小组加强对运行病历的监管，定期组织检查督导，对病历书写方面的问题

及时反馈到个人，以期改正，个人把好书写关，科主任把好出科关，把各种隐患消灭在出科前。

21、床位使用率低要多分析原因，现在环境这么好，病人又不用取药，送餐又到病区，外界因素比老医院要好很多，要从主观上找问题，扩大服务范围，提高技术含量，别人做不了的你能做，别人解决不了的问题你能解决，这才是硬道理。

常规：

1、考核中存在的问题已现场进行了反馈，希望科主任能够重视，利用科会时间将存在问题

再次进行反馈，是管理方面的问题科主任改，是个人存在的科主任督查整改。

2、通过例会将各科各项指标完成情况进行通报，存在问题较明显的科室在思想上要引起足

够重视，找出不足及发生的原因，制定出切实可行的整改措施，以实现医疗质量的持续改进。

3、各科存在问题，现场已进行了反馈，并且明显问题科室已进行了手机拍照，下来再利用

周会、例会进行了反馈，科主任要将问题反馈到科，个人存在问题反馈到人，并跟踪检查，以持续改进医疗质量。

4、各科存在的问题虽已经让科主任现场查看的形式反馈到了主任，有机会再利用周会，例

会时间进行再次反馈以引起大家的足够重视，希望科主任把存在问题反馈到个人，最好是量化到人，以取得改进的良好效果。

5、存在问题已通过让科主任来查阅的方式进行了反馈，出院病历中存在严重问题，已将查

阅表复印夹在病历中让书写者现场查阅校对的方式进行了反馈，有些问题已进行了改正，希望各科主任在利用科会把问题再次进行反馈，是大家引以为戒，克服以前的不足，不断提高医疗质量。

6、存在问题已让科主任以查阅的形式反馈到了各科，下来再利用周会，科主任例会进行再

一次反馈，希望各科主任重视重复发生的问题，特别是个人重复发生的问题，对重点部位、重点人员进行重点监察，杜绝或减少其发生。

7、考核中存在的问题已现场进行了反馈，希望科主任能够重视，利用科会时间将存在问题

再次进行反馈，是管理方面的问题科主任改，是个人存在的科主任督查整改。

8、每月考核情况均进行了现场反馈，下来又通过书面形式反馈到了科主任，希望各科主任

利用科会将科室考核过程中存在的问题再次进行反馈，是个人存在的问题要限期整改，并跟踪检查。

9、存在问题已让科主任以查阅的形式反馈到了科，，希望科主任重视重复发生的问题，特

别是个人重复发生的问题，对重点部位、重点人员进行重点监察，杜绝或减少其发生。

10、重视科室质控工作，每周至少开展质控活动一次，质控内容要全面，记录要细致，

每月至少利用科会进行一次质量分析会，将问题具体到个人以便于整改。

11、三基培训：从考校中看流于形式的较多，试卷全一样，互相抄袭，培训科室与个

人不一致，甚至个别人连下一个月的都写了，对这些态度不端正的科室提出批评，要未制定计划的科室尽快完成，把课题分解到个人，科主任是组织者给大家搭建个学习平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

12、科室加强三基培训，特别是病历书写，抗菌药物应用及实用的操作技术，医技科室

加大阅片质量的培训，特别是对年轻同志，使他们尽快从理论进入实际操作，放射科组织的集体阅片对青年同志就提高的很快。

13、三基培训：科室未做培训计划，科室与个人记录都很简单，科室尽快完成今年计划，

把课题分解到个人，科主任是组织者给大家搭建个学习平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

14、三基培训：科室加强人员三基培训，年初制定学习计划，将任务分解，科主任是组

织者给大家搭建个学习平台，人是科室的，用人也是科室的事，所以培养人是科室义不容辞的责任。

15、科室加强三基培训，特别是病历书写，抗菌药物应用及实用的操作技术，尤其是对

年轻同志，使他们从理论进入实际操作，尽快提高专业技术能力。

16、科室加强三基培训，科主任认真组织，为科室人员搭建一个良好的学习平台，形成

浓厚的学习氛围，养成个人良好的学习习惯，并定期检查培训记录，制定奖惩措施，以奖勤罚懒。

17、各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是治疗过程

记录也是有法律意义，更能体现医生医院的治疗水平，认真、仔细、负责的完成每份病历的书写，科主任做好出科前把关，杜绝丙级，减少乙级病历。

18、科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书

写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成

19、科主任要改变重医疗轻管理的理念，注重抓好管理，制定出科内奖惩制度，以约束

医务人员的执行力，另外要注重科室管理资料的完善，不能只做不记，要认真检查，仔细记录，对不足之处要落实到人，这样才能以理服人，更好地体现管理带来的效应。20、加强科室医务人员职业道德教育，增强职业道德，克服懒惰思想，侥幸心理，增强

责任心，克服拜金主义，在治疗方案上要严谨、科学，多阅读药品说明书，治疗方案尽量简单，避免药物不良反应。

21、核心制度的落实仍有缺陷，术前讨论同类病例粘贴、复制病历中打印记录，但科室

记录本上无记录，充分说明了未组织讨论，讨论不是科主任会不会做手术，而是要以老带新，提高科室整体素质，把治疗方案集思广益，堵死角，堵漏洞从而保证医疗安全，所以希望各科不能流于形式。

22、希望科主任加强管理，特别是细节管理，规范医务人员的行为，制定奖惩措施，注

重科室管理资料的完整性，下一轮等级医院复审工作马上就要开始，上面来检查时是要有依据的，你说你管理的好，有哪些能拿的出手的实际内容和数据来说话，所以科主任也要改变思想，不能只重医疗而轻管理，管理也是可以出效益的。

23、各科主任要加强管理，管理出效率，管理保安全，管理粗放的科主任要向管理细致

的科主任学习，不能只重医疗而轻管理，管理好了，科室形成一个良好的风气，各种工作秩序成规你反而轻松，科主任一岗双责，医院的管理大多是终末质量管理、数据管理，而科主任不一样，科室的人的一举一动都在你眼皮底下，质量问题一抓就准，且经济管在科室，这也是最有效的管理手段之一。

24、各科主任要加强管理，不能只忙手术、查房而忽略了管理，把质量小组的职责发挥

起来，带动大家一起监督，一起管理，管理的越规范，科主任越轻松，省得出了问题先找你科主任，再去补窟窿那就更被动，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平时工作做好。

25、科主任加强科室环节质量的检查督导，发现问题及时纠偏，科主任既是质控人员又

是指导老师，因为操作者的一招一式尽在视线之内，质量问题一抓就准，而且不仅是质量检查，更重要的是言传身教贯彻常规制度，科主任的管理、优势在实时质控，检查与指导密切结合，既是检查者，又是老师，使医生心服口服乐于接受，所以科主任中间环节的质量控制显得尤为重要。

26、科主任加强科室质量管理，不能只重视医疗而轻视管理，从考核情况看，管理相对

粗放的科室，存在的问题相对较多，管理精细的科室问题相对较少，希望各科建立公平、公正、透明的奖惩措施，内容涵盖面应涉及工作的各个方面，用严的措施来规范医务人员的行为。

27、各科主任要加强管理，把质量小组的职责发挥起来，带动大家一起监督，一起管理，

管理的越规范，科主任越轻松，每次考核，大家都不希望扣分，那就需要大家把平时工作做好。

1、掌握抗菌药指征，避免滥用，没有感染指征不得使用抗菌药，没有联合用药指征的一律不得联合使用，使用特殊及抗菌药，可是必须组织讨论，由科主任同意后才能使用，尽量减少预防性用药，能口服的不能静脉给药，预防性用药选用非限制级抗菌药。

2、加强抗菌药物培训，提高抗菌药物合理用药重要性的认知和滥用抗菌药物的危害，改变以前的用药习惯。

3、按照《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》合理用药。

4、加强基药培训，是临床医生掌握基本药物的目录，转变不合理的用药习惯，合理、科学、安全用药。

5、科室质控小组加强对合理用药的监管，规范抗菌药预防、治疗、联合用药指征，严格评

估病情、使用疗程及使用剂量，不断降低抗菌药物使用率及使用强度。

6、科室制定严格的考核惩罚制度，用公开、透明的制度来管控用药的合理性。

7、加强新特药品、价格高昂药品、非基药药品的管理，特别是一些中成药制剂、辅助药品、性能与不良反应不明确药品的管理，促进临床用药的规范。

8、部分科室各项指标完成较差，外科系统存在的主要是基药使用率、抗菌药物使用率和病原微生物的送检率不达标，全院共同存在活血化瘀药、营养神经药、制酸剂的应用较广，希望各科主任根据各科存在的具体情况，制定出切实可行的整改方案，预期达标。

9、加强合理用药管理，特别是活血化瘀药、中成药的应用应严格把握使用症，尽量不能联合，有的药成分不明确，性能及副作用模糊，安全性有待讨论，抗菌素的应用医院已开展多次全员性培训，重申了国家卫计委的规定，特别是预防性用药，必须控制在一定范围，不能只要做手术就用抗菌药，这个概念早已不适应当今的医疗水平，每位医生应该多学习，为医源性的损伤减少而尽责。