科质量小组活动记录word版本
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肿瘤科一病区
2015年质量与安全管理工作讨论会议记录
(1月份)
时间：2015年2月10日10:00
地点：肿瘤科一病区医师办公室主持人：记录：
参加人员：
会议内容:
一、科主任通报我科1月份主要医疗质量指标完成情况
表二：放疗医疗质量指标数据表
二、各质控员反馈1月份科室自查存在的问题
病历质量质控员：科室病历质量质量检查情况：本月病历书写及提交有明显改进，检查主要的问题是有：1、病史对病情的发展及诊治经过描述
不清，我科患者多病情复杂，反复住院，主管医师在书写时条理性较差，
医师的病历还出现了一份现病史从头到尾都是用逗号的情况，病情交待
不清；2、因医院病历模板原因，检查的病历既往史基本都漏“冶游史”
（此情况已向信息科多次反映，未能修改）。部分医师对既往“手术史”
理解不清，现病史中的手术描述很清楚情况下，既往史中又再次提及；
3、男性患者的婚姻情未能具体记录，说明病史采集史程不全面；
4、
体格检查中对肿瘤病人体能状况评分是治疗的重要依据，但约80%病
历均有漏项；5、诊断主要问题是没有写出肿瘤明确的分期，进一步调
查发现与患者首次治疗前病历书写关系很大，一旦未分期，后面再次住院时基本就复制粘帖；6、首程中病史基本是从入院录的现病史中复制过来没有任何改动，没有进行归纳总结，没有抓重点；7、病程中对放疗患者的副作用反应的记录不足，体现治疗中观察重点不清；8、疑难病历讨论不及时，有患者入院近一周诊断未明确，检查发现后才组织讨论，上级医师查房质量有待提高；9、复杂、疑难的放疗计划制定后讨论未规范开展，仅两2-3个医师小范围自行讨论，无法真正保障放疗计划的正确及精确性，同时年轻医师的学习机会减少。
院感质量控制员：本月院感检查了医师及护理的手卫生、多重耐药患者的隔离防护情况，多数医师护士执行很好，但仍有医师查房时检查患者后有洗手，但接触患者前没有洗手；检查一例深静脉置管术，操作医师医师，无菌操作时还有触碰对操作外区情况；科室本人院感发生率低，符合要求；本月传染病没有漏报及迟报。
输血管理质控员黄秀玲：本月我科输血成分率100%，输血前检测率100%，输血前后评估率100%，输血适应症符合率100%，输血反应的报告及处理合理率100%，知情同意告知到位，签字率100%。输血管理检查未发现问题。
护士长覃素娟：1、本病区管理检查发现有药物过敏史的未在病历封面标识；
静脉用药为静配中心提供，符合要求药物配制使用要求，高危药品、毒麻药品的存放、标识未发现问题，但口服药物及外用药物为护理人员发放及宣教，发现在工作较忙时，双班查对制度未规范执行，虽然目前未发生有差错事件，但存在很大隐患；2、我科低年资护理人员占很大比例，高年资护士对低年资护士的传帮带不足，对放疗专科护理技术及经验普遍较低，专业护理业务理论基础不强，护理人员在抢救患者时与医师的配合还是不够默契，是我科目前较大问题。放疗患者护理重要是病情变化、病灶放射区的皮肤观察、饮食健康宣教等，今后在专业业务学习方面需进一步加强。
科主任韦嵩：本月医疗质量指标主要是平均住院日超0.4天，与我们科放射
治疗患者治疗疗程需1-2个月时间有关，缩短患者住院日，主要是以
缩短治疗前检查时间、加强治疗中毒副作用预防和处理、减少并发症、
治疗后观察时间等因素来控制。对未做特殊治疗的患者，也要尽可能在
病情充许条件下，动员转回当地医院或社区治疗以控制平均住院日。通
过这些措施来减少平均住院日，质控员注意持续观察数据变化，必要时
进行PDCA项目来实施。本月的危重病人抢救成功率低，仅有66.67%，
主要是患者基数低，仅有3例抢救，且均为晚期终末，家属放弃积极，
需要小抢救次数相应减少，导致总抢救次数少，成功率自然下降，该数
据可持续观察，另外，主管医师要及时对抢救及时下医嘱及书写记录，
增加抢救成功次数。
从各质控员反馈本月医疗质量情况看，我科的病历书写存在很多问题，而且是很基础的问题，说明医师在病历书写方面重视不足，病历书
写规范和要求不熟悉，年轻医师书写的病历上级医师基本没有看并及时
修改。质控员对病历的检查要进一步加强，并且要进行数字化分析，统
计出各方面的问题数据及比例，从而有针对性的进行分析及改进，来体
现出我科病历书写质量不断提高。另外，我科对病历书写的问题处罚执
行不力，医院对病历的处罚是有明确的方案及措施、有明确的处罚点，
科室应严格按规定进行，通过制度来管理科室，讲究情面是很难开展工
作把医疗质量提高的。
本月的院感还是存在一定问题，经过2014年创三甲时曾得到很好执行的手卫生，现又开始松泄，部分住院医师的无菌操作观念还是没有
上心，这将对科室感染发生率、院感的控制效果会产生影响。院感质控
员要注意加强监督，注意医院院感统计数据，及时进行分析，必要时做
PDCA项目进行改进。
本月的输血管理到位，未发现较重大问题，继续加强管理。
二、科主任通报1月份职能部门对我科医疗质量检查存在的问题
1、出院病人平均住院日15.95日超标；实际病床使用率超过了95%。
2、病历质量缺陷：终末病历质控主管患者没有超过30天大查房记录及
阶段小结；黄秀玲、主管患者各1个入院记录没有补充诊断；主管患者首程心率与入院记录心率前后不一致。本月病历质控绩效考核57分。医级质控病历44份，退档22份，退档率45.45%，列医院第8位。主管患者住院号204131因诊疗计划缺饮食/护理级别退档。
3、住院超过30天患者管理：住院号206345，诊断鼻咽癌，主管医师，患者住院39天，缺大查房及阶段小结记录；住院号206679，诊断右眼动眼神经麻痹，主管医师，阶段小结的诊疗计划不够完善。
4、危重病人管理：主管医师，抢救记录完成时间超过6小时。
韦嵩科主任：因为医务质控对我科的质量检查主要从病历书写情况反映出医疗核心制度的执行情况，故可以看出，本次职能部门反馈的均为病历书写中存在问题，与我科目前病历书写质量差有一定关系，可作为本次质量控制小组重点讨论及整改的重点来做，追踪观察如短期内不能解决，进入持续改进项目。
三、针对我科目前存在的主要问题进行原因分析并提出整改措施
本月检查主要问题是：病历书写质量低、问题较多。
原因分析：1、主管医师自我要求不足，主观上没有重视；
2、上级医师要求不高，客观上导致主管医师思想松泄；
3、质控小组未规范开展质控，没有执行相应的处罚措施；
4、医师过于依赖医院模板仍有少量缺陷的医疗模板。
整改措施：
1、要求各住院医师自行学习广西第三版医疗文书书写要求及规范，
学习医院的病历质控环节质量、终末病历质量要求；
2、要求上级医师除查房巡视患者外，还要对主管医师书写的病历
进行审查和修改，及时指出存在问题，以免屡次犯错；
3、质控小组每月的病历质量自查结果要及时反馈给主管医师，及
时改正并要求其签字确认，并对照情况相应处罚；
4、与医务科、信息科反映医疗模板的缺陷，补漏查缺。
记录者：
科主任：
2015年2月10日
