“电子病历大讨论”系列之三
时间：2021-04-08 07:56:18 来源：达达文档网 本文已影响 人 
把多维度的概念引入电子病历中,可以创建出更为客观、科学、全面、精准地描述病人状况、治疗路线、处置方法、治疗结果等信息的电子病历系统。多维度电子病历将把电子病历带入科学发展的新阶段。
Good Samaritan Hospital是坐落于洛杉矶的美国最好的50家医院之一,在这家医院的一间病房中,护士小姐走进病房,为一名患者做护理翻身,翻身过程中患者发出“哎呦”一声,护士及时询问患者的感受和一般情况。做完护理后,护士开始操作病床旁的电脑,把刚才护理病人的翻身操作过程详细地录入到计算机中,并把患者的反应和与患者的对话,也包括将病人发出的“哎呦”一声记录到电脑中,这些内容已经作为这位患者电子病历的一部分。当我们看到这一幕,不禁感慨国外发达医院医疗服务的细致入微和医疗信息采集的全面准确。透过病人的“哎呦”一声,也让我们这些医学信息工作者进一步深入思考如何开展以电子病历为核心的医院信息化建设。
随着“新医改”政策的推进和医院信息系统建设的发展,目前很多医院信息化建设的重心已从面向财务和管理的医院信息系统(HIS)转向了以电子病历为核心的面向临床医疗的临床医疗信息系统上来。2009年12月31日,作为卫生信息化三个基础之一的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的出台,更是把科学化的电子病历系统的建立推到了卫生信息化建设的更高层面。笔者在进行多年的数据库技术研究和了解国外一些医疗信息化状况的基础上,提出建立多维度电子病历系统的构想。
什么是多维度电子病历?
维度是指一种视角,而不是一个固定的数字; 是一个判断、说明、评价和确定一个事物的多方位、多角度、多层次的条件和概念。维度已经成为人类透视一项事物的科学方法和手段,我们在审视电子病历时,也应引入这样的方法和概念——多维度电子病历,借此才能创建出更为客观、科学、全面、精准地描述病人的状况、治疗的路线、处置的方法、治疗的结果等信息的电子病历系统。
笔者对“多维度电子病历系统”的初步描述是: 运用多维度理论、方法和技术为电子病历系统提供多视角、多方位、多层次的描述、说明、评价等,以增进病历描述的客观、科学、全面和准确。多维度电子病历将把电子病历带入科学发展的新阶段。
多年来,电子病历(EMR)的功能和技术都在不断地前进和扩展。在功能上,以电子文档管理模式取代纸张病历,进而提供超越纸张病历的服务,来满足医疗、法律和管理的需求; 在技术上,越来越成为融合多种技术标准的医疗数据信息交换中心和展示平台,结构化超文本语言XML的应用使来自多个系统的医疗信息和数据实现结构化的有机整合。但是,这些发展与功能的实现远不是电子病历功能与技术的终结,多维度电子病历将把电子病历带入一个全新的发展阶段。
第一,将结构化推向新的层次。电子病历结构化已经是电子病历发展的一个必然方向,并且已经经过实践的检验,它为电子病历的数据录入、分类检索、科学分析等提供了数据基础、工具平台等。而今天我们提出的多维度电子病历则是在保持结构化优势的基础上,首先实现电子病历的多视角化,使包括患者、医生、护士、医技、管理者、法律等各个层面的人员都能够对电子病历进行有效利用,同时也能够有效地从多个角度来丰富电子病历的内容; 其次在内部结构上能够实现结构多维度化、多层面化和立体化。
可以说,在结构化优势的基础上,多维化进一步发展了结构化的应用,是对原有结构化技术与方法的扬弃,是对结构化电子病历功能的发展。
第二,符合各层面对电子病历的科学认识。电子病历内容的生成来自不同对象,同时也为不同用户所使用。还以前面病人这一声“哎呦”为例,它对于病人来说是反映出了患者的诉求,对于医生来说是一个症状的表现,而症状发生的过程和起因完全由护士操作引起,并进行了记载。从中反映出病历内容信息的获得来自不同方面,同时它对于不同用户所反映的意义和应用的角度是不同的,所以只有了解并建立病历的这种多维度属性,并相应建立多维度病历,才能获得更为科学的电子病历,并让电子病历发挥更加科学的效能。笔者简单勾画出了电子病历多视角、多维度的模式图(如图1)。
第三,支持循证医学。多维度电子病历能够实时揭示电子病历中内部各维度间的相互关系,为临床的科学决策和治疗路径合理选择提供支持。在维度概念中用得最多、最常见的是时间维度,能够反映出治疗结果和治疗路径选择等的效果。在时间维度之外,还可以根据自己的需要在多个维度上扩展应用,譬如说: 症状维度、患者主诉维度等,甚至可以按照系统、部位、器官,直至组织、细胞、分子再进行细密划分维度,只要这样的维度才能够有效反映患者的健康状况、疾病过程、治疗影响等有价值的临床信息。通过这样各种不同维度的建立,进而揭示维度间的相互关系、关联程度,从而可以通过各种信息手段(包括多媒体手段)来展示出每个生命个体的健康与医疗干预的全息画面。笔者以时间维度为例进行图示阐述(如图2)。
从图2中可以看出,在以时间维度为总轴的情况下,病人主诉症状程度维度发生的变化与治疗方案强度维度的相关性,可以通过科学运算来进行量化描述。或者说数据单元维度的细分,并进行标准化结构化,使即时提供相关性成为可能。正是这样的在线处理,使临床医生能够获得在线临床治疗决策支持,能够遵循循证医学的原则,确定科学合理的临床治疗路径。
多维度电子病历的技术基础
实现多维度电子病历系统的技术中包含很多层面的技术,包括: 标准化的技术、结构化的技术、输入和录入技术、多媒体技术等。每项技术都需要一个领域的深入研究,本文不是要说明所有技术,而是着重说明实现多维度电子病历系统的基础性技术,那就是数据库技术。选择什么样的数据库技术已经是实现多维度电子病历系统的关键,这一点也符合“计算机应用软件开发底层数据库结构是开发的基础”的普遍规则。
数据库技术是随着计算机管理数据的规模越来越大、应用越来越广泛,而不断地发展和提高的。它先后经历了第一代的网状、层次数据库系统,第二代的关系型数据库系统,以及第三代的以面向对象模型为主要特征的数据库系统。第三代数据库为建立多维度电子病历系统提供了机遇和基础。
第三代数据库的典型代表产品是数据库,数据库目前已在90多个国家的医疗行业获得广泛应用。美国前十大医院以及100多所的退伍军人医院采用的都是这种数据库,还有70%的临床实验室也采用此数据库。英国绝大多数医疗行业软件开发商也都使用数据库技术进行医疗及临床系统开发。我国近年开始有几家医院使用从澳大利亚引进的基于数据库的MedTrak产品,也取得非常好的效果。可以说,数据库已经成为国际医疗行业应用程序的标准数据库产品。
目前在国内,尚没有基于数据库开发的完整的医疗及临床信息系统,部分独立的功能模块虽有开发,但都没有取得全面的应用效果。这可以说是对医疗信息化工作者提出了挑战,尤其在医改新政不断推进的今天,适时迎头赶上发达国家医疗卫生信息化水平,使信息化切实成为推动医疗服务水平提高的有力工具,向发达国家借鉴先进的理念和方法也就显得尤为重要和突出。同时也要看到,这也是历史赋予信息化工作者的机遇: 一是数据库技术发展的新阶段,具有开创国家数据库技术发展新阶段的机遇,摆脱数据库产品完全依赖引进和进口局面,可以在新的技术层面直接进入,进而摆脱一直以来在传统数据库方面的落后局面; 二是为医疗卫生事业向新阶段跨进也提供了机遇,新技术采用与推广会带来思想和理念的全面更新,数据库技术尽管只是一种数据存储和管理的技术,但它所带来的理念将发挥更为深远的影响。挑战在于对新事物的接受,在于对新理念的建立,机遇在于科学的选择,让发展能够跟上时代的步伐。
每周卫事
黑龙江: 部分医院改为社区卫生机构
日前,由黑龙江省卫生厅、省编办、省发改委、省财政厅、省人力资源和社会保障厅5部门联合制定并下发了《黑龙江省2010年公立医院改革试点实施意见》。继七台河市被确立为公立医院改革国家联系试点城市后,又确定双鸭山市、黑河市、哈尔滨市道里区和黑龙江省医院为全省公立医院改革试点城市、城区和单位。
《实施意见》中有如下关键信息: (1)城市一级和部分二级医院应根据区域卫生规划改造为社区卫生服务机构; 要建立起公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制,实行分级医疗、双向转诊,引导一般诊疗下沉到基层; (2)探索建立医患纠纷第三方调解机制; (3)逐步取消公立医院以药补医机制。
无锡: 社区卫生服务中心告别“卖药为生”
4月底,全国社区卫生综合改革经验交流会在无锡召开。无锡主城区23家社区卫生服务中心实现真正“去医院化”的模式,引来全国同行的高度评价,认为无锡在社区卫生改革方面初步建起了科学合理的补偿机制和绩效考核机制,调动了医护人员的积极性,让百姓得到了实惠。
以往,无锡市大部分社区卫生服务中心均为医院分支机构,主要靠“卖药”维持生存。2006年,无锡市、区两级政府投资4600多万元,彻底将23家社区卫生服务中心从“母”医院剥离,成为独立法人机构。2008年,无锡市政府又投资8000万元,为23家中心配备了24大类硬件设备,百姓在大医院的检查项目在社区卫生服务中心全能完成。目前,社区卫生服务中心全部直接隶属市卫生局管理,实行收支两条线,医护人员的收入与中心的收入无关。
产业追踪
霍尼韦尔推出第六代二维影像扫描器
5月5日,霍尼韦尔发布了第六代手持二维影像扫描器Xenon系列。Xenon首次结合了Adaptus影像技术和Omniplanar SwiftDecoder解码软件这两种成熟技术,为拓展景深、缩短读取时间和提高扫描性能建立了业内领先的平台,对几乎所有类型的条形码都拥有更快的读取和处理速度。
Xenon系列的另一主要不同是采用了专为优化条形码识别而定制的传感器,由于这款传感器是专为霍尼韦尔定制的,有效避免了供应链中常见的因使用通用传感器而造成材料紧缺的难题。
用友医疗助力区域卫生信息平台建设
4月底,用友医疗卫生信息系统有限公司在京举办了“服务新医改 幸福亿万人——基于健康档案的区域卫生信息平台建设方案”专题研讨会。会议聚焦基于健康档案的区域卫生信息平台的热点与发展趋势,详细阐释并深入研讨区域卫生信息平台的整体规划、数据标准与规范、电子健康档案的构建模式及实现方法等议题。(谭)
声音
关于数据库的不同观点
在美国等发达国家的医疗行业已经成为广泛应用的、主流的数据库。它采用了新一代高性能数据库技术,被誉为创新的“后关系型”数据库(PostrelationaI Database)。它以ANSI和ISO标准M 语言的独特多维数据模型为基石,提供了三种整合的、能并发访问同一数据的数据库技术: 成熟的对象访问方式,高性能的SQL访问方式以及丰富的多维访问。并且融人了先进的Web应用开发技术,在处理海量数据、数据结构复杂、对速度、安全性要求较高的行业业务时性能卓越。它的突出特点如下: 1.特有的多维数据模型; 2.高性能的多维数据引擎; 3.高效的应用开发服务; 4.联机事务处理与联机分析处理同步进行。
关于数据库在医疗行业的应用,南京军区福州总医院计算机室主任陈金雄认为:
“南京军区福州总医院早在2003年就开始使用数据库,现在还在用,主要是用在数据仓库和辅助决策系统。但由于使用习惯和技术储备等原因,也由于其他数据库(如Oracle)本身也在不断发展,所以国内医院很少使用,福州总医院也准备切换到Oracle。正是由于这些原因,数据库虽已进入中国很多年,但并未获得大范围推广。”
“为了满足电子病历可读性的要求,我主张用标准和通用的语言来描述电子病历,不能因某个厂家的变迁而影响电子病历的使用。”
征稿启事•活动预告
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