棘突椎板 保留棘突韧带椎板减压和内固定复位加植骨治疗腰椎滑脱症28例疗效分析
时间：2019-01-10 04:35:14 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[摘要] 目的:分析保留棘突韧带椎板减压和内固定复位加植骨在治疗腰椎滑脱症中的疗效。方法:用Ⅲ型脊柱内固定器为腰椎滑脱复位内固定,根据需要作彻底神经减压,滑脱椎体复位和足量的植骨融合。结果:本组随诊28例,随诊时间1.0～4.5年,平均4年2个月,滑脱椎体复位理想:14例I度全部恢复正常;10例Ⅱ度中6例恢复正常,4例恢复到0～ Ⅰ度;4例Ⅲ度中有1例恢复正常,3例恢复到0～ Ⅰ度。患者满意和手术优良者共24例(85.7%)。全部植骨融合成功。结论:Ⅲ型脊柱内固定器加植骨治疗腰椎滑脱操作简单、易于安装,并能最大限度地恢复椎体滑脱及椎间隙的高度,加上植骨能很好地融合椎体,保留棘突韧带为脊柱的稳定、结构重建和神经功能恢复提供了一个坚强而稳定的基础。
[关键词] 腰椎滑脱症;内固定器;棘突韧带;神经减压;植骨融合
[中图分类号] R681.5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(a)-228-02
2004年2月～2008年8月我院对28例腰椎滑脱症患者使用天津威曼生物材料有限公司的Ⅲ型脊柱内固定器行保留棘突韧带椎板减压和内固定复位加植骨治疗,取得了较满意的疗效。现将结果及经验总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2004年2月~2008年8月我院28例腰椎滑脱症患者,其中,男11例,女17例;年龄38～60岁,平均54岁;病程1～15年;滑脱部位:L4 12例,L5 16例;滑脱程度:Ⅰ度14例,Ⅱ度10例,Ⅲ度4例。所有患者均存在不同程度的临床症状及体征,严重影响患者的生存质量。所有患者治疗前均行影像学检查,包括X线片、CT或MRl检查,所有患者术前症状、体征及影像学均符合诊断,经过药物、理疗、佩戴腰围、功能锻炼等保守治疗后症状无改善,最后选择手术治疗。
1.2 手术方法
对患者采用Ⅲ型脊柱内固定器为腰椎滑脱复位内固定,根据需要作彻底神经减压,滑脱椎体复位和足量的植骨融合进行治疗。首先采用持续硬脊膜外麻醉,患者取俯卧位,调整腰椎,垫好保护垫避免长时间压迫身体,以病椎棘突为中心,取其正中适当位置做切口,仔细辨别分离周围组织,暴露手术部位,后采用肋骨剪剪开一侧棘突韧带牵开缝线临时固定,术中注意勿误伤周围组织。分离周围组织后,分离硬脊膜及神经根,清除髓核前后精确处理软骨部分,避免误伤不必要的组织。在 “C”形臂机透视下对滑脱部分进行复位、固定,后将因椎体滑脱受到牵拉的脊髓和神经根进行处理。将切除的椎板棘突做成小碎骨块,同手术切口在髂后脊取适量的髂骨松质骨混合后植入椎间隙,可吸收缝线缝合纤维环切口1~2针以防止碎骨块脱出,2例Ⅱ度滑脱者的附加后外侧植骨,4例Ⅰ度滑脱者不摘除椎间盘而采用复位后后外侧植骨。冲洗伤口,仔细止血后置负压引流管,缝合棘突韧带,逐层缝合切口。术后卧床2～3个月,戴腰围下床活动。
2 结果
随诊时间1.0～4.5年,平均4年2个月,根据最后复查腰椎正侧位X线片和患者主观感觉及临床功能如下:①14例Ⅰ度全部恢复正常;10例Ⅱ度中6例恢复正常,4例恢复到0～Ⅰ度;4例Ⅲ度中有1例恢复正常,3例恢复到0～Ⅰ度。患者满意和手术优良者共24例(85.7%)。②植骨融合率:均在术后3～5个月融合,平均为4.5个月。③患者满意和手术优良者临床疗效按照赵定麟[1]的4级评分法:优20例,良4例,可4例,无差病例,优良率为85.7%,全部植骨融合成功,腰椎稳定性良好。有2例残留下肢麻木症状,但不影响生活工作。术后对所有患者进行随访,无一例出现内置物扭曲、松动及断钉等并发症发生,效果较为可靠及满意。
3 讨论
3.1 机制
腰椎滑脱症是骨科的常见病、多发病,临床表现复杂、治疗方法多样。其发生原因可以是先天性的(出生时就存在),也可能是后天性的,在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起,诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂。还有一种腰椎滑脱是退行性的,即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常,通常发生于50岁以后,这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄,多需要手术治疗。其分级,即其分度一般以滑脱为滑脱椎体向前移位为下位椎体前后径所占比例为准,75% 的移位及超过100%者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。发生腰椎滑脱后,患者可以没有任何症状,仅仅在是摄片时发现;也可能会出现各种相关症状,如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力,严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸,甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱没有明显加重,可以采取保守治疗,定期复查腰椎 X线,了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适,在休息后通常症状可以得到缓解。腰椎问盘突出压迫神经根者可出现直腿抬高试验阳性、加强试验阳性,结合X线片、CT、MRI等辅助检查可明确诊断。合并下腰椎不稳、创伤性小关节炎可引起患者难以表达的疼痛和不适[2]。
3.2 手术指征
一般情况下,出现下列病情有手术指征:①持续或反复腰痛,影响正常活动和生活;②有神经或马尾受压的症状和体征;③分期在Ⅱ度以上者;④腰骶区有明显的后凸畸形或下腰段不稳定者;⑤经保守治疗无效者,一般保守治疗半年以上无效者即考虑手术治疗[3]。
3.3 手术目的
如果腰椎滑脱的患者出现神经症状,而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解,仍然有长期的腰痛和其他滑脱的伴随症状,即保守治疗无效,严重影响生活和工作,应考虑手术治疗。腰椎滑脱的手术方法有很多种,如后路滑脱复位、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术等。其中保留棘突韧带椎板减压和内固定复位加植骨治疗腰椎滑脱症治疗的原理是其扩大了神经根出口,解除了硬膜囊和神经根的压迫,从而消除了产生腰腿痛的原因,达到了治疗的目的,减轻了患者的痛苦。本组28例患者经治疗后患者满意和手术优良者共24例(85.7%),即优良率达到了85.7%,而植骨融合率达到了100%,全部植骨融合成功,腰椎稳定性良好。由此可见,此术式是从扩大神经根出口,解除硬膜囊和神经根的压迫,从而消除产生腰腿痛以达到治疗的目的,较高的融合率是保证椎弓峡部裂伴椎体滑脱手术疗效的关键[4]。
3.4 Ⅲ型脊柱内固定器优点
Ⅲ型脊柱内固定器具有较大的优点,其具有强大的椎间撑开力,是滑脱椎体复位时的力量支点,原理与其具有5°、10°、15°的钉杆角有关,其可克服重度滑脱时上位椎体的 “嵌顿”现象,在复位的同时可最大限度地恢复腰椎生理曲度。提拉钉能把滑脱椎体提拉复位,且此器械占空间小,对腰椎运动的干扰少,能提供三维空间矫形力,并具有良好的可调性和内固定的稳定性,更加接近正常的生理状态,手术简单安全、刨伤小、并发症少,较为安全可靠,对患者的损伤较小,可很大程度上提高疗效及减轻患者的痛苦。
3.5 植骨融合的重要性
王国正[5]认为,在腰椎滑脱手术中植骨是手段,融合是最终目的。但融合的范围和质量并不一致,笔者认为Ⅰ～Ⅱ度滑脱可作短(单)节段融合,Ⅲ度以上作长(双)节段融合。有条件时可经后路作椎体间融合,需负重的年轻人可考虑作360°脊柱融合。在提高脊柱融合的质量上做到:①尽量扩大植骨床,精心做好床面。②增大植骨量,自体骨加异体骨更可满足要求。③植骨到位,填平压实,过关节处用条状骨,小关节内嵌骨片。④卧床时间宁多勿少,可预防过早活动产生的并发症。在内固定复位的基础上,本组全部融合,恢复脊柱稳定。李林东[6]认为,应注意椎体间植骨床的准备以及植骨块的质量。椎间盘髓核纤维环要完全取出,软骨板要充分刮除但不破坏软骨板下密质骨,用刮匙刮除软骨板感觉有“沙、沙”声时说明软骨板已经刮除,植骨床已经准备好。本组术中保留了棘突韧带,也为腰椎稳定和恢复起到了重要作用。
3.6 保留棘突韧带的重要性
以往传统手术一般行全椎板减压时,把棘突韧带切除,笔者于术中保留了棘突韧带,对于维持后柱稳定有好处,对腰椎的稳定性有较好的保护作用。
3.7 椎体滑脱复位程度的争议
以往关于此病的手术治疗指征及手术的必要性争议较大[7]。有学者认为不需复位,椎板减压原位固定融合(如全椎板减压H植骨术);也有学者认为滑脱超过一定限度则需复位,意见不一。赵建彬[8]认为复位固定融合能恢复脊柱结构的连接和腰骶椎生理曲度,纠正脊柱和椎管畸形。松弛被牵受压的神经根,有效地解除神经症状,优于原位固定融合,RF内固定系统在使滑脱椎复位时较其他系统具有更好的优势。对于重度滑脱(Ⅲ度以上),是否需要复位长期以来一直是脊柱外科争论的焦点。不主张复位者认为,部分恢复滑脱角可以复位脊柱前凸,稳定滑脱椎体,减少复位引起的神经症状[9]。有些学者则认为,脊柱滑移不稳主要与其解剖稳定性原理有关,尤其是重度滑脱患者,如果其滑脱的椎体得不到复位,则就无法从根本上解决其病因,也就达不到治疗疾病、解除痛苦的目的,由此可见复位在此病治疗中的作用。如今较多学者主张无论轻度滑脱或重度滑脱均应争取解剖复位,但应避免过度复位。腰椎管减压还包括滑脱椎间隙突出髓核的摘除,只有切除髓核才能对下一位神经根彻底减压。
笔者认为,手术彻底减压和植骨融合是关键,不一定要求绝对复位,这样可避免带来神经牵拉等并发症,同时保留棘突韧带和RF内固定对后期的脊柱稳定性起重要作用。复位效果好、临床症状缓解彻底、远期无断钉松动发生,通过对腰椎滑脱手术病例的随访观察,笔者认为,该术式是治疗腰椎滑脱症理想的方法,易为患者接受,且手术简单,费用低,可在基层医院推广应用。
[参考文献]
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[2]张佐伦,刘立成,周东生.脊柱外科手术及并发症[M].济南:山东科学技术出版社,2002:234-247.
[3]邹德威,张佐伦,李佛保,等.关于腰椎滑脱治疗中一些问题的探讨[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):7.
[4]王健,孙长根,胡勇,等.DRFS系统加植骨治疗退行性腰椎滑脱症临床观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(5):397.
[5]王国正.内固定复位加植骨融合治疗腰椎滑症[J].颈腰痛杂志,2003,24(3):135-137.
[6]李林东.RF复位固定椎体间碎块植骨治疗腰椎滑脱症[J].实用骨科杂志,2008,2(14):120-121.
[7]唐天驷,钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症[J].中华骨科杂志,1997,17(1):5-7.
[8]赵建彬.短节段RF椎弓根内固定并植骨融合术治疗腰椎滑脱症并峡部不连[J].中国骨伤杂志,2001,12(12):766.
[9]贾连顺.腰椎滑脱和腰椎滑脱症[J].中国矫形外科杂志,2001,1(8):518.
(收稿日期:2010-03-04)
