痰饮【浅谈对于“痰饮”的认识】
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【摘要】痰饮是指三焦气化失常 ,水液在体内运化输布失常 ,停积于某些部位的一类病证。痰饮是一个总的病名 ,有广义与狭义之分:广义痰饮是诸饮的总称 ,可分为:痰饮、悬饮、溢饮和支饮四种;狭义痰饮是诸饮中的一个类型 ,仅指水饮停积于胃肠。痰饮是由肺、脾、肾功能失调 ,津液停积而形成的病证 ,其病因总属阳虚阴盛 ,本虚标实之证。张仲景根据不同的证型 ,确定不同的治法和方剂 ,这些辨证纲领至今还一直指导着临床实践。
【关键词】痰饮、悬饮、溢饮、支饮
【中国分类号】R255.8【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0504-01
中医学所论之"痰"指稽留在体内脏腑、组织、肌肉、经隧、脉络、关节内的无处不到，无物可证，无形可见，能引起某些特殊病证的致病因子［1］。从文字学角度加以考证《说文解字》及《释名》中均无痰字记载［2］。我们现在看到的"痰"字出现较早的医学典籍是《神农本草经》和东汉张仲景的《金匮要略》。晋•王叔和《脉经》、唐•孙思邈《千金翼方》中，痰饮俱作 "淡饮" 称［3］。
一、痰饮的形成
《金匮要略•痰饮病》12 条称："夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。"对痰饮的病因病机予以扼要阐述［4］。
1.摄水过多是痰饮病的重要病因：任何疾病状态下，都会使机体抗病力消减或下降，此时如果大量摄入水液，超过自身适应能力，水湿就会停蓄而引发痰饮；对于邪盛阻气等实证者，或脾虚失运、气虚失宣、阳虚失温等病人，若再饮入大量之水，均可导致水湿停运而引发痰饮。
2.实证病人摄水过多，也是痰饮的重要病因：经文的病人，既言痰饮病人，也包括其他病人。在邪实情况下，适当饮水，有助驱邪。若超其适度，反而增加抗邪负担，以致水湿停蓄而发为痰饮。
3.虚证病人摄水过多，也是痰饮的重要病因：以阳虚、气虚为主而致肺失宣降、脾失运化、肾失蒸化、三焦失于通调，都能使水湿滞留而引发痰饮。而虚证的形成，则又与邪实久羁、劳倦过度、情志失畅、饥饱不调等因素关系至密。经文的"食少"，既可是疾病时（如脾虚）的纳入不良，也可是条件所限而造成的进食不足。"饮多"，同样既可是喝水过多，也可是饮邪水湿过多。"食少饮多"，当然是痰饮的病因；而正虚的"食少饮多"，不仅是痰饮的病因，也是痰饮加重、加剧的原因。
二、痰饮的治疗原则
饮为阴邪,最易伤人阳气,反之阳能运化,饮亦自除。"温药和之",温,具有振奋阳气、开发腠理通行水道之义;和,指温之不可太过,应以调和为原则,寓有行、消、开、导之意 ,从而使温而不燥,温而不腻,而水有出路。正如《金匮要略本义》曰:"言和之则不专事温补,即有行消之品。"中阳不运,胃有停饮,用苓桂术甘汤凡胸胁支满,目眩,兼见短气,病机为脾阳虚衰。中阳不运,水停为饮,胃中有停饮,故胸胁支满;饮阻于中,清阳不升,故目眩;水饮停留,妨碍升降之气故短气。此脾阳虚衰,不能运化水湿所致痰饮,故用温阳蠲饮,健脾利水之苓桂术甘汤主之。方中,茯苓淡渗利水,桂枝辛温通阳,两药和用,可以温阳化水;白术健脾燥湿,甘草和中益气,两药相协,又能补土制水。下焦阳虚,不能化水,用肾气丸凡短气因于肾阳虚衰,不能化气行水,水气上逆而致者,可见小便不利,治宜肾气丸以温肾化饮,方中炮附子、桂枝温补肾阳以振奋阳气;生地、山茱萸滋补肝肾;山药、茯苓健脾利水;泽泻淡渗利水;丹皮防桂附之辛燥太过,诸药共奏振奋阳气、温肾化水之功,使气化水行,饮有去路,则"短气"之症自除。
三、痰饮的分型与治法
1、悬饮:此为饮邪结聚胁下 ,气机升降受阻致水流在胁下 ,咳唾引痛之证。故治当破积逐水 ,用十枣汤主之。方中甘遂、芫花、大戟味苦峻下 ,但峻下之剂 ,损伤正气 ,故佐以大枣十枚 ,安中而调和诸药 ,使下不伤正。
2、溢饮:饮邪盛于表 ,兼有郁热 ,用大青龙汤 溢饮有邪盛于表而兼郁热者 ,见脉浮紧 ,发热恶寒 ,身疼痛 ,不汗出而喘 ,烦躁之症 ,宜用大青龙汤发汗兼清郁热。表寒里饮俱盛者 ,用小青龙汤 本证见恶寒发热 ,胸痞 ,干呕、咳喘之症 ,用小青龙汤 ,在于行水、温肺、下气 ,因其证是以寒饮喘咳为主。《金匮要略》曰:"溢饮病属经表 ,虽当发汗 ,然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗 ,大青龙汤;寒者以辛温发其汗 ,小青龙汤。故用大青龙汤主之;小青龙汤亦主之也。"
3、支饮:饮停胸膈 ,用木防己汤 水停心下,上迫于肺致喘满 ,心下痞坚 ,寒饮留伏于里 ,结聚不散 ,故其脉沉紧 ,饮聚于膈 ,营卫运行不利 ,故面色黧黑 ,此为支饮重证 ,病情虚实错杂 ,宜用木防己汤。方中防己、桂枝一苦一辛 ,行水饮而散结气可使心下痞坚消散;石膏辛凉以清郁热 ,其性沉降 ,可以镇饮邪之上逆;人参扶正补虚 ,因病经数十日 ,又经医吐下之,故应邪正兼顾。若水停气阻 ,病情反复 ,痞坚结石,应于原方中去石膏之辛凉 ,加茯苓以导水下行,芒硝以软坚破结。支饮腹满 ,用厚朴大黄汤 支饮兼见腹满 ,是支饮而兼有胃家实的证候 ,其病机为饮热互结 ,气机阻滞 ,腑气不通 ,当有大便秘结。《金匮要略》曰:支饮腹满 ,邪在胃也 ,故用厚朴大黄汤。方中重用厚朴、大黄治痰饮结实 ,有开痞满 ,通大便的功效 ,佐以枳实利于导痰破滞除痞。支饮在肺 ,用葶苈大枣泻肺汤 "之饮不得息 , 葶苈大枣泻肺汤主之。"乃支饮阻于胸膈 ,痰涎壅塞 ,肺气不利 ,而致胸闷喘咳 ,呼吸困难。《金匮要略》曰:"……喘咳不能卧 ,短气不得息 ,皆水在肺之急症也 ,故以葶苈大枣汤直泻肺水也。"
四、饮停的部位与治则
饮停于胃肠,有欲去之势,用甘遂半夏汤"脉伏欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也",其病机为饮停于胃肠,有欲去之势。由于饮邪留结,阳气不通故病人脉伏;正气胜邪,饮有欲去之势故自利;饮随下利而出,阳气通畅,故利反快;饮邪未尽,新饮复聚,故心下续坚满,治宜攻破利导之剂,下而去之,以绝病根,甘遂半夏汤主之,方中甘遂攻逐水饮,半夏散结除痰 ,芍药、甘草、白蜜酸收甘缓以安中,其甘草与甘遂相反而同用者,取其相反相成,俾激发留饮得以尽去。服此方中病即止。
饮停心下,清阳不升,用泽泻汤，心下有支饮,其人苦冒眩,为水饮之邪、上乘清阳之位所致。病机为饮停心下,清阳不升,浊阴不降,治宜泽泻汤,用泽泻利水除饮,白术补脾制水。
胃有停饮,呕而不渴,用小半夏汤，本证论述水饮停留于心下,上逆作呕,虽呕而支饮并未消除,故反不渴。《金匮要略》曰:"若不渴,则知其支饮仍在,而呕亦未止。半夏味辛性燥,辛可散结,燥能蠲饮,生姜制半夏之悍,且以散逆止呕也"。故用小半夏汤以和胃止呕,蠲饮降逆。
饮停肠中,用己椒苈黄丸，此为痰饮水走肠间之证治。饮停于肠,气机阻滞,故腹满;饮阻气滞,津不上承,故口舌干燥;腑气不通则当有大便秘结;阳气阻遏,气化不利当有小便不利之证。故治以宣上通下,导水下行,前后分消为法,以己椒苈黄丸治之。正如《金匮要略直解》所注:"…防己、椒目导饮于前,清者得从小便而出;大黄、葶苈推饮于后,浊者得从大便而下也。此前后分消,则腹满减而水饮行;脾气转而津液生矣。"
呕吐眩悸,用小半夏加茯苓汤"卒呕吐,心下悸,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓主之"。此为饮停于中,饮气上逆,胃失和降所致。《金匮要略二注》曰:"心下痞,膈间有水,眩悸者,阳气必不宣散也。《内经》云:以辛散之。《本草》:半夏可治膈上痰,心下坚、呕逆者。眩亦上焦阳气虚,不能升发,所以半夏、生姜并治之。
悸则心受水凌,非半夏可独治,必加茯苓去水,下肾逆以安神,神安则悸愈也。下焦水逆,用五苓散，痰饮结于下焦,本可就近从小便而去,但膀胱气化不利,水无去路,反逆而上行,则吐涎沫而头眩;水动于下,则脐下悸动冲逆。饮在下焦,当从小便去,治用五苓散化气利水,水气下行,则诸症可消［5］。
五、结语
痰饮病具有多脏腑发生病理变化的特点，而"病痰饮者当以温药和之"是其基本的治疗原则，该法的提出对痰饮病的临床治疗具有明确的指导意义；但"温"有程度轻重之不同，"和"有行、消、开、导等诸法，遣方用药各有侧重，学习起来似乎不难理解，而在临床实践中，却不一定能灵活运用。因此在反复学习的同时，应结合临床实践认真体会和领悟，具体到每一个痰饮病，仍须辨证施治，分清阴阳寒热虚实，治疗是否采取温法，采用何种温法，均须因病证而异，不可拘泥于该法［6］。现代以来，不少医家和学者基于痰的微小性的认识，研究其本质，提出了血浆脂质即是"微观之痰"，淀粉样变似"痰"、异常糖类与糖复合物为"痰"等［7］。
参考文献
［1］乔振纲，韩冠先，实用中医痰病证治［M］. 北京：人民卫生出版社，2011.P136-141.
［2］孟庆云，痰病原道说解//潘桂娟，中医痰病研究与临床［M］.北京：中国中医药出版社,2008: 序1。
［3］宦荣抑，《释名》的作者及成书年代考［J］.复旦学报:社会科学版, 2009,(5):78-81,85.
［4］孟琳升，从《金匮要略•痰饮病》谈饮水与痰饮的形成，中国中医药报，2007:4
［5］胡良先，《金匮要略》痰饮的辨证与治疗探析，古医籍考辨2007:21-10
［6］冯广清，浅谈"病痰饮者当以温药和之"［J］吉林中医药，2002，22（1）：1
［7］潘桂娟，中医痰病研究与临床Ⅱ［M］. :北京,中国古籍出版社2001:18-20.
