以家庭医生签约服务扎实推进山东医养结合示范省建设
时间：2020-12-31 04:33:46 来源：达达文档网 本文已影响 人 
丁翠红 丁萃华
摘要：十八大以来党和国家非常重视医养结合工作，家庭医生签约制度的建设，有利于满足基层对医疗的需求，有利于缓解大医院的就医压力，是医养结合的基础工作之一。总结北京丰台区的“片医”服务模式、上海长宁区的“家庭责任医生制度”等地的做法，对于山东省医养结合示范省的扎实推进具有重要意义。
关键词：家庭医生;签约;医养结合;山东省
1999年我国进入老龄化社会，山东在1994年进入了老龄化社会，山东是全国老年人口第一大省，对医养结合的需求非常大。2017年10月18日，习近平总书记在作十九大报告时指出，“在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上不断取得新进展”，这是我国首次将“医养结合”写到党的报告中。2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话中指出，“要引导家庭医生优先同老年家庭开展签约服务，发挥基层全科医生贴近群众、贴近家庭、贴近基层的优势，为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”。家庭医生签约制度的建设，有利于满足基层对医疗的需求，有利于缓解大医院的就医压力，有利于打造医养结合示范省。
一、医养结合相关政策分析
十八大以来党和国家非常重视医养结合工作。2013年国务院《关于加快养老服务业发展若干意见》提出“加快医养融合发展”，是官方最早明确提出这一概念的文件。2015年国办转发原卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，文件明确提出五大重点任务，包括建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制、鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展等，提出到2017年初步建成医养结合政策体系、标准规范、管理制度，建成一批医养结合机构;并计划到2020年，基本建立医养结合体制机制。卫健委会同民政部等有关部门扎实推进医养结合，政策体系不断完善。党的十九大报告中指出，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”2015年9月国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，提出到2017年建机制调结构的政策体系、协作机制、资源下沉基本完成，到2020年全面实施健全机制、体系，有序运行。2016年国家卫建委、民政部等相关部门制定出台《关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》等具体的实施细则。2016年民政部等制定的《民政事业发展第十三个五年规划》（民发〔2016〕107号）提出，统筹医疗卫生与养老服务资源布局，支持养老机构开展医疗服务。重点发展医养结合型养老机构，增加养护型、医护型养老床位，提高养老服务有效供给。到2020年每千名老年人口拥有养老床位数达到35-40张，其中护理型床位比例不低于30%。2019年国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》“建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。”2019年4月16日，国务院办公厅发布《关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）提出，要“提升医养结合服务能力”的7项具体措施，包括“促进现有医疗卫生机构和养老机构合作，发挥互补优势，简化医养结合机构设立流程，实行“一个窗口”办理。”
2017年4月20日，李克强总理视察山东威海孙家疃医院时指出，要发展医养结合产业。大力发展医养结合产业，让老年人舒适、健康安享晚年，这也是潜力巨大的新动能。山东省委、省政府贯彻落实李克强总理视察山东重要指示精神，将“创建全国医养结合示范省”列入新旧动能转换重大项目进行部署。2018年2月山东省政府召开创建全国医养结合示范省启动会议。2018年2月27日，山东省政府办公厅印发《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》（鲁政办字〔2018〕28号），明确了创建全国医养结合示范省的总体要求、7项重点任务、5项保障措施。明确6个省级先行市、80个先行县（市、区），率先开展示范创建，探索先进经验。
《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》对家庭医生签约服务覆盖率、智慧健康养老示范社区、智慧健康养老示范基地、智慧健康养老示范企业的数量等作了详细的规划。
二、国内家庭医生签约服务主要做法
大力推進家庭医生签约服务，着力推进分级诊疗制度建设，是深化医药卫生体制改革的重要任务，有利于实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。2016年5月国务院医改办等部门发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》“加快推进家庭医生签约服务。增强群众主动签约的意愿。”在此之前，国内已经有多地开始形形色色的家庭医生签约服务的试点和模式探索工作。
（一）北京丰台区的“片医”服务模式
2007年北京市丰台区开展了“片医”服务模式的探索。最初是丰台区的卢沟桥社区卫生服务中心把社区的医生公示栏张贴在所有片区的居委会，目的是实现社区医疗卫生资源的分类分级和网格化管理的全覆盖。随后在方庄社区卫生服务中心等五个中心推开了这样一个试点。
所谓的分片服务，就是将社区医生的信息放在居委会、社区的公示栏上，医生分片包干。所谓分类，就是把辖区的人群按照身体情况，分成健康人群、亚健康人群和疾病人群进行分类管理;所谓分级就是根据病人的疾病程度，即自理、半自理、不能自理等情况，进行或者上门或者电话咨询等个性化服务。
这种片医服务模式颇有效果，一是社区医务工作者的服务模式，由被动变成主动。二是防治结合医疗工作获得了有效的落实。三是被服务的对象、重点人群的满意度得到了很大的提升。
（二）上海长宁区的“家庭责任医生制度”
2008年上海市长宁区启动了“家庭责任医生制度”的试点工作，试点的目的是深化全科医生团队服务的内涵，明确责任主体，为居民提供个性化、连续的全科服务。试点首先从“周家桥”社区卫生服务中心开始的中心、站点、家庭“三站式服务”，所谓中心，就是我们现在的社区卫生服务中心，有全科医生在服务中心工作。社区卫生服务中心下设很多社区卫生服务站，由服务中心的全科医生管理和指导，全科医生在中心、站点和老百姓的家庭轮流值班。
三站式服务的内容，包括建立居民的健康档案，做一些简单的体检，帮助老百姓预约门诊、家庭病床服务、双向转诊等等。服务模式也悄然发生了变化，由医生在固定医院坐诊改为在三个地方流动坐诊，这样更接近老百姓，更容易满足老百姓的各种就医需求。
（三）北京市的“家庭医生式”工作
2010年整个北京市提出了一个叫“家庭医生式”的服务工作。倡导北京市的社区医院与社区居民签订就医协议，“家庭医生式”服务工作协议的特点包含：1. 签约病人到社区卫生服务中心就诊，会被分配到你签约的那个医生，这样保证病人与社区医生之间进行长期、稳定、持续的接触。2. 签约患者不再单纯接受的是基本医疗的诊疗，而是一种综合的服务，包括公共卫生的服务，健康档案的建立，慢性病的随访、管理，健康教育等，是一个综合性的服务，体现了防治结合。3. 签约患者优先就诊，缩短候诊时间，也使社区医院的就医秩序得到了很好的改善。4. 因为彼此之间熟悉，有时候大夫还会听这些就诊患者，特别是一些老年人，聊着一些心情，家务事，为他们解除一些烦恼，即加入了心理治疗。
（四）山东博兴开展基于农村基本公共卫生服务的签约服务
2011年山东省博兴县开展了基于基本公共卫生服务项目的签约服务。具体的形式是农村的乡村医生与村民签约，签约合同内容包括国家基本公共卫生服务项目免费服务的内容、方式和频次。有很多村子都把协议贴在墙上，这样村民随时可以掌握自己该得到的服务。
通过这样签约的形式，实现了“三个提高”，一个是基本公共卫生服务透明度提高，供需双方都明白。第二，村医责任感提高了。村医必须按照规范，尽量全面的提供应有的服务。第三，村民的参与意愿也提高了，因为服务有针对性、有效性。
三、以家庭医生签约服务扎实推进山东省医养结合示范省建设的实现路径
“医养结合”中的养，不单单有“养老”之意，而是含有“康养”之意，即健康养生之意，其中“医”是基础、是保障，“养”是康养、是目标。“医养结合”是将医疗卫生资源与健康养生资源相结合，采用信息技术和现代医疗技术，进入到居民家庭、社区和养老机构，面向社会全体成员提供健康咨询、健康教育、健康检查、健康档案建立与管理、健康养生指导、疾病诊治与护理，以及针对特殊人群的康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护、生活照护服务、精神心理服务、文化活动等服务。故“医养结合”不是专门针对老年人的，而应该是涵盖到每一个人，是全方位的、贯穿到全生命周期的。家庭医生签约的目的是增加家庭医生队伍，提高医疗水平，通畅医疗便利性，提高全体人民的康養水平，扎实推进医养结合资源的有效利用，扎实打好医养结合示范省的基础。
（一）县域医改综合体建设
“郡县治天下安”，在山东省140多个县市区中能做好县内医疗资源的综合利用，进行构建新型县域医改综合体，有利于达到提质量、降成本、强基层、防疾病、保健康的目的，是落实国家分级诊疗政策，实现医养结合示范省的基本载体，也是家庭医生签约的坚强后盾。
一是统筹县域内所有医疗资源，包括村里的赤脚医生，积极推动县域综合医改，成立几个或紧密或松散的医共体，县域内“统一人事管理、统一财务管理、统一资产管理、统一业务管理、统一药品耗材目录、统一药品耗材企业配送”，甚至统一绩效管理、统一职称评定等。二是利用大数据，在县域内构建联通县、镇、村的医疗服务网络，做到线上与线下资源相结合，县域内外的远程医疗相沟通。三是完善签约服务制度，实现签约费拨付、分配、使用和激励机制，打通政策落地的“最后一公里”。四是根据县域内病种的不同，分别设立重点病种、特殊病种的研发、治疗中心，也可与国内外医院建立协作机制，打造县域内某病种的高质量服务团队。
（二）扩大家庭医生队伍
一是规范完善“5+3”培养模式，即经过5年医学本科教育后的毕业生，再进行3年的全科医师规范化培训，为国家培养综合素质高、业务能力强的全科医生骨干，作为家庭医生的骨干。二是加强“3+2”全科助理医生规范化培训。即经过3年医学专科教育后的毕业生，再进行2年的助理全科医生规范化培训，作为家庭医生骨干的助理。三是在护理人员培训方面，除了正规的学校培训以外，可以选择喜欢医学的其他专业大学毕业生，短期培训一段时间，作为护士的助理，加入到家庭医生团队中。四是农村的乡村医生可以说是富有经验型的全科医生，他们了解基层，了解每个家庭的情况、病人的情况，完全有必要将他们纳入到家庭医生团队中来，发挥他们的作用。
（三）医保支持家庭医生签约政策
一是探索县域医共体内全部实行按病种分值付费的医保支付政策，节约的资金用于家庭医生签约。二是结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，在全国统筹的基础上，将家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。家庭医生签约人经家庭医生转诊到上级医院门诊治疗的，报销比例比非签约家庭上浮一定的比例。三是进一步提高基本公共卫生服务资金保障标准，按照家庭医生签约的数量和质量，直接支持家庭医生一定费用，这部分费用不通过医院发放到家庭医生手中，而由医保直接拨付，通过这种方式提高家庭医生的待遇，同时建立绩效工资动态调整机制，提高他们签约的积极性。
（四）建立覆盖全民的长期护理保险制度
《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》指出“要坚持医养结合，逐步建立长期护理制度，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康养老服务，使老年人更健康快乐”。国家的经济水平、人民群众的消费能力、对年老体弱时生活水平的预期等因素决定群众签约的积极性。而覆盖全民的长期护理保险制度，可以为弱势群体提供基本的生活保障。明确医保和长期护理保险的支付范围和界限，建立以财政支持为主，社会互助为辅的长期护理保险筹集资金渠道，为长期残疾人的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗保健提供资金或服务保障。继续深化长期护理保险试点，期待形成全国统一的、可持续、保基本的长期护理保险体系，并与社会福利、社会救助等政策相衔接，发挥社会保险在医养结合方面适度普惠的作用，制度性解决老有所养、养能支付、医养结合等问题。
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（作者单位：丁翠红，山东招远大秦家卫生院;丁萃华，山东省委党校）
