ICU老年急性非结石性胆囊炎诊治临床分析

孙桥梁　胡晶晶　彭书江　潘希彬　周劲松

【摘要】 目的：探討ICU老年急性非结石性胆囊炎的病因、发病机制、早期诊断及治疗方法。方法：回顾性分析2013年7月-2019年7月笔者所在医院收治的14例老年急性非结石性胆囊炎患者的临床资料，统计所有患者的主要原发疾病、临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗方法及治疗效果。结果：老年急性非结石性胆囊炎多见于由严重创伤、腹部大手术后及感染等因素所致的强烈应激状态下的患者，发病与胆汁淤积、胆囊血运障碍及感染密切相关，B超检查结合临床症状、体征及相关实验室检查可诊断。14例患者中，行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）8例，行腹腔镜胆囊切除术（LC）4例，行保守治疗2例;除2例放弃治疗及1例因原发疾病加重死亡外，余11例恢复良好。结论：ICU老年急性非结石性胆囊炎易被误诊、漏诊，其发病急，进展快，易出现坏疽、穿孔，及时运用床旁超声进行早期诊断，合理选择治疗方式，特别是PTGBD，可取得满意效果。

【关键词】 急性非结石性胆囊炎 老年 ICU 经皮经肝胆囊穿刺引流术 诊断 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.044 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）21-0-03

Clinical Analysis of Diagnosis and Treatment of Acute Acalculous Cholecystitis in Elderly Patients in the ICU/SUN Qiaoliang， HU Jingjing， PENG Shujiang， PAN Xibin， ZHOU Jinsong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）：
-109

[Abstract] Objective：
To investigate the etiology， pathogenesis， early diagnosis and treatment of elderly patients with acute acalculous cholecystitis in the ICU. Method：
The clinical data of 14 elderly patients with acute acalculous cholecystitis treated in our hospital from July 2013 to July 2019 were retrospectively analyzed. The primary diseases， the clinical manifestations， the laboratory tests， the imaging tests， the treatment methods and the treatment effects of all patients were used for analysis. Result：
Acute acalculous cholecystitis was arisen in elderly patients under strong stress caused by severe trauma， undergoing major abdominal surgery and infection. It was closely related to cholestasis， gallbladder with blood supply deficiency and infection. B-ultrasonic examination combined with clinical symptoms， signs and related laboratory tests can be diagnosed. Among the 14 cases， there were 8 cases underwent percutaneous transhepatic gallbladder drainage （PTGBD）， and 4 cases underwent laparoscopic cholecystectomy （LC）， and 2 cases underwent conservative treatment. And 11 cases recovered well except 2 cases of giving up treatment and 1 case of death due to aggravation of primary disease. Conclusion：
Elderly patients with acute acalculous cholecystitis in the ICU is easy to be misdiagnosed and missed. It has a rapid onset， rapid progress， and prone to gallbladder gangrene and perforation. Timely use of bedside ultrasound for early diagnosis and reasonable choice of treatment， especially the operative type of PTGBD， can achieve satisfactory curative effect.

[Key words] Acute acalculous cholecystitis Elderly ICU Percutaneous transhepatic gallbladder drainage Diagnosis Treatment

First-authors address：
Yangxin County Peoples Hospital， Yangxin 435200， China

急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）为临床较少见的急腹症之一，是指经影像学检查、手术及病理证实胆囊内无结石存在的胆囊管梗阻和细菌感染所致的急性炎症，发生率占急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）的5%～10%[1]。不同于急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis，ACC），AAC病因较复杂，因多发生于严重创伤、烧伤、腹部大手术后、脓毒症及部分因病情需要需长期进行肠外营养支持等患者中，使得症状、体征易被原发危重疾病所掩盖，故易被临床忽略[2]。而在ICU内，多数老年患者病情危重，常合并多个器官慢性疾患或并发症，一般情况及机体耐受急性重大疾病打击能力较差，且部分患者有意识障碍或镇静镇痛或机械通气需要，更易被临床误诊、漏诊而延误治疗[3]。本文将2013年7月-2019年7月笔者所在科室14例AAC患者的诊治情况进行回顾性分析，以期为早期诊断、及时治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月-2019年7月于笔者所在医院ICU住院的老年AAC患者14例。纳入标准：（1）伴或不伴畏寒、发热、恶心、呕吐、黄疸、右上腹疼痛等症状;（2）伴或不伴右上腹压痛、反跳痛、Murphy氏征（+）等体征;（3）实验室检查示：白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白、降钙素原、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆红素、肝酶呈不同程度升高;（4）B超或CT检查示：胆囊肿大，胆囊壁增厚，胆囊内未见结石，或伴胆囊周围积液等;（5）既往无胆囊结石、胆囊炎病史;（6）术后病理证实为胆囊急性炎症且无胆囊结石。排除标准：（1）合并胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎;（2）合并肝胆胰恶性肿瘤。男11例，女3例;年龄64～82岁，平均（69.23±1.97）岁;病程7.4～25.3 d，平均（11.42±3.75）d。

1.2 方法

统计并分析所有患者的主要原发疾病、临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗方法及治疗效果。

2 结果

2.1 主要原发疾病

消化道恶性肿瘤根治术后3例，严重多发伤并失血性休克3例，脑出血2例，特重型颅脑损伤1例，大面积脑梗死1例，胃穿孔合并脓毒症休克1例，急性冠脉综合征并心源性休克1例，毒蛇咬伤并急性肾损伤1例，重症肺炎并呼吸衰竭1例。合并意识障碍4例，镇静镇痛7例，机械通气3例。

2.2 临床表现

发病72 h内发热（体温37.8 ℃～40.1 ℃）12例，合并黄疸3例，主诉腹痛伴或不伴恶心、呕吐5例。查体见右上腹压痛6例，肌紧张或腹膜刺激征3例，Murphy氏征（+）4例。

2.3 实验室检查

血常规：白细胞升高（10.89×109～25.17×109/L）10例，白细胞降低（1.37×109～3.49×109/L）2例，中性粒细胞比率升高（78.10%～96.40%）11例;血生化：总胆红素升高（26.31～118.36 μmol/L）9例，肝酶升高（47～312 U/L）11例，谷氨酰转肽酶升高（62～472 U/L）12例，碱性磷酸酶升高（159～297 U/L）10例，血淀粉酶升高（104～179 U/L）5例;C-反应蛋白升高（6.98～243.47 mg/L）13例，降钙素原升高（0.62～31.25 ng/ml）11例。

2.4 影像学检查

14例患者均行床旁B超检查，发现胆囊均呈不同程度的肿大（横径52～98 cm），且胆囊壁增厚（>3.5 mm），胆囊内胆汁淤积、透声差，内无结石声影，合并胆囊浆膜下水肿7例，合并胆囊周围积液4例。5例患者行腹部CT检查均可见与超声检查类似的影像表现。

2.5 治疗方法

在积极治疗原发疾病的同时，行保守治疗2例，行腹腔镜胆囊切除术（LC）4例（其中中转开腹1例），经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）8例。术后病理均证实为胆囊急性炎症改变，未见胆囊内结石存在，合并胆囊坏疽2例，胆囊穿孔1例。

2.6 治疗效果

除2例合并意识障碍患者中途放弃治疗及1例患者因原发疾病加重而死亡外，余11例患者经治疗后急性胆囊炎症状、体征基本消失，相关实验室检查及超声检查结果均显示为正常，除原发疾病外恢复良好。

3 讨论

AAC一般起病急骤，且进展较快，如不及时治疗，易发生胆囊坏疽穿孔引起弥漫性腹膜炎甚至感染性休克等严重并发症，病死率高[4]。AAC发病机制目前尚不完全明确，通常认为与胆汁淤积、胆囊血运障碍及感染有关。胆汁淤积常见病因为各种解剖或功能性因素致胆汁排出障碍，如胆囊管细长、胆汁浓缩、胆囊收缩乏力、胰液反流、Oddi括约肌痉挛等。胆囊动脉为终末支动脉，在强烈应激情况下易出现狭窄、栓塞致胆囊血供不足而引起缺血、缺氧甚至坏死。各种感染产生的内毒素，以及在胆汁淤积、胆囊缺血情况下肠道内细菌移位胆囊可进一步加重胆囊黏膜的损害，导致胆囊坏疽、穿孔[5]。其次，麻醉及镇痛等因素也可促使部分手术后患者发生AAC。此外，相关文献报道，少数年轻女性病例发生AAC亦可能是EBV感染、某些免疫性疾病如系统性红斑狼疮等疾病的并发症，治疗方法与常规AAC差别较大[6-7]。

AAC临床表现与ACC相似，表现为发热、上腹部疼痛、局部压痛或反跳痛、肌紧张或腹膜刺激征及Murphy氏征阳性等[8]。实验室检查时，白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白及降钙素原等相关感染性指标呈不同程度的升高，部分严重感染患者亦可出现白细胞及血小板下降、凝血时间延长的表现;在血生化方面，多数患者可出现胆红素、肝酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶等呈不同程度升高的情况，部分患者亦可出现淀粉酶呈不同程度升高的情况[9]。影像学检查中，腹部肝胆B超可较好的诊断AAC，典型的影像学表现为：（1）胆囊肿大;（2）胆囊壁增厚;（3）胆囊内胆汁淤积、透声差，且囊内无结石;（4）胆囊浆膜下水肿和/或胆囊窝周围积液[10-11]。该方法具有简易、快捷、便利的优势，且易于床旁操作。腹部肝胆CT扫描可发现与B超类似的影像学表现，部分患者胆囊壁可出現典型的“双边影”表现，具有较高的诊断价值。肝胆系统SPECT可获得更为精准的诊断依据[12]。

AAC一經诊断，除部分病症相对较轻且早期已明确诊断患者可选择在治疗原发病的同时进行保守治疗的方案外，大多需行外科手术治疗。目前常用术式有胆囊切除术、胆囊造口术及经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）等[13]。胆囊切除术适用于整体条件尚可，胆囊及周围解剖结构清晰的患者，如术前或术中发现胆总管扩张，必要时需根据术中情况行胆总管探查[14];对于整体情况较差的患者，可选择胆囊造口术，其目的在于快速、有效解除胆囊梗阻，为后续进一步治疗争取时间[15];PTGBD因创伤小、易于操作、简便快捷等特点而适用于一般情况极差或合并严重心肺功能障碍、不能耐受开腹或腔镜麻醉及手术的患者[16]。在B超引导下，PTGBD在床边即可操作，对ICU患者尤为实用。PTGBD大致过程如下：患者取平卧位，采用腹部肝胆B超定位最佳穿刺点，皮肤常规消毒后铺巾，局麻后于穿刺点切开皮肤

2～3 mm，在B超引导下选择合适的穿刺角度和路径，注意避免损伤肝门区血管，并尽量于胆囊床中央穿刺进入胆囊，回抽确认胆汁后妥善固定导管，留取部分标本送检行病原学检查及药敏实验[17]。无菌敷贴覆盖引流管后接无菌引流袋，并注意观察引流量及引流液性状。术后定期复查B超，动态了解胆囊大小及胆汁引流情况。约1周后试验性夹闭引流管3～5 d，如无异常情况，可拔出胆囊穿刺引流管，部分患者可在术后择期行胆囊切除术[18-19]。此外，需根据患者具体情况合理选择手术方式，但无论选择何种手术方式，术前均应维持呼吸、循环相对稳定及重要脏器功能正常，积极纠正水、电解质及酸碱平衡，同时积极治疗原发病，除给予一般护肝利胆及营养支持外，应经验性给予足量、敏感的抗革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素。多数患者在手术解除梗阻后病情改善明显，预后一般较好。

相比于普通病房，ICU内严重创伤、感染甚至休克情况较为常见，AAC发生率也相对较高[20]。由于老年患者常合并多种慢性疾病而使病情变得相对复杂，且部分患者对病情变化所表现出的反应也较迟钝，使得许多临床医生将焦点关注于原发病治疗及维护器官功能上。加上部分患者存在意识障碍或有气管插管或镇痛镇静需求而不能主观反映右上腹疼痛等典型症状，或在腹部查体时无明显阳性体征，极易导致临床漏诊或误诊情况，应引起重视[21]。部分合并黄疸的急危重患者较易使临床医生联想到发生胆道疾病的可能性，但对于其他ICU内老年患者继发AAC的可能性极易被忽视，尤其对于既往无胆道疾病患者，故早期诊断较为关键。随着床旁超声在ICU内使用的日臻成熟，不仅可用于日常的穿刺置管、简易的心肺功能评估等方面，还可用于及时发现并大致判断腹腔内各脏器的形态、功能是否发生异常，如肝脾破裂出血、肾挫伤并包膜下血肿、胆囊肿大、胃潴留、肠梗阻等。相比于常规CT等检查，超声检查更方便、快捷，同时也能减少外出检查途中不必要的风险。当然，临床医生运用超声的技术水平也至关重要，应邀请专业的超声诊断医师进行检查。综合影像检查、相关实验室检查、患者症状、体征、原发病及既往病史，AAC诊断并不困难。但对于经超声或CT等检查仍无明显阳性的患者，可能需进一步行肝胆亚氨基二乙酸（HIDA）扫描[22]。由于ICU患者病情特殊，一旦诊断AAC，除少数轻症患者早期行保守治疗有效外，多数患者因合并心脑血管、慢阻肺、糖尿病甚至恶性肿瘤等疾病可能并不具备开腹或腹腔镜行胆囊切除或造口术的条件，而B超引导下PTGBD因其特点及优势能够解决此困难，且疗效满意[23]。

综上所述，ICU内老年患者易继发AAC，临床医生应开阔思路，在发现不宜用原发病解释的症状、体征及实验室检查结果时，要及时联想到发生AAC的可能性，避免漏诊、误诊。同时，运用床旁超声结合临床症状、体征及相关实验室检查进行早期诊断，根据实际病情合理选择治疗方式，特别是PTGBD，以便及时、有效治疗。

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（收稿日期：2020-03-04） （本文编辑：李盈）