关于医保支付限定耗材的审计
时间：2023-05-12 10:37:02 来源：达达文档网 本文已影响 人 
关于医保支付限定耗材的审计
设备保障部、信息管理中心、财务部、医保办将目前入库在用的医保支付限定医用耗材按品名、规格、类别、医保收费编码、财务核算类别、单价、使用科室、限制使用条件等汇总整理，列出清单，单独建立目录库。以下是达达文档网分享的内容，欢迎阅读与借鉴。
一、审计要素及查摆问题
1、定点医疗机构审计要点：
2、审计查摆问题：
2.1审计通过对医用耗材从临床提交申请、购买、入库、使用、收费的整个流程检查，发现整个工作流程没有达到精细化管理，未对医保支付限定耗材做特别提示，几个关键风险控制点没有达到有效防范。
2.2通过现场询问及问卷调查的方式发现部分医护人员对医保支付限定耗材的内涵理解不够透彻，在对患者进行治疗时，往往没有足够重视耗材的使用规则。
2.3各职能部门没有达成串联办公的形态，造成医保部门独自监管，而其他职能部门没有积极应对，与临床科室沟通信息不通畅，存在超医保支付限定耗材的安全隐患。
二、原因分析
1.1管理层面：医院耗材管理委员会决策讨论的耗材目录不够精细化，只针对全部耗材招标使用情况做汇总分析，涵盖所有大类的医用耗材，没有针对医保支付限定耗材做个别分析，没有将这类耗材与临床科室做到“点对点”告知，造成耗材管理委员会做决策时，没有充分考虑到特殊类耗材的使用管理。
1.2采购层面：设备管理部门在接到临床科室的申购请示时，事前未与医务部、医保办、财务收费等相关职能部门做充分的沟通衔接，没有对照医保收费标准进行适当的招标采购，而很多医院耗材采购的内控要求是遵循”一品一规”，由于耗材采购“一品一规”的局限性，造成部分患者因无指征使用而未接受到合理的治疗服务，影响了就医体验度。
1.3收费层面：对于在病区内使用的医用耗材，收费操作在护士工作站完成，护理部人员因疏于对医保基金使用规范的认识，对不符合指征患者的费用，也纳入医保费用结算，造成医保明细账上传报错，被医保扣罚。
1.4监管层面：医保部门执行监督检查侧重结果导向，整个监督节点是在医疗服务流程已经完成，医保收费明细账单已上传的时间点，没有做到事前、事中、事后的全过程贯穿卡点监督。
三、落实整改，完善内控
1.建立医保支付限定耗材目录库
设备保障部、信息管理中心、财务部、医保办将目前入库在用的医保支付限定医用耗材按品名、规格、类别、医保收费编码、财务核算类别、单价、使用科室、限制使用条件等汇总整理，列出清单，单独建立目录库。
根据筛选出的限定条件耗材，相关职能部门首先需深入临床科室，与医护人员做“点对点”沟通，通过现场询问与医院BI信息系统收费汇总数据相结合的办法，判断临床科室是否知晓相关医保支付条件要求，并进一步做好告知与培训。同时，需进一步了解病区患者在诊疗过程中，是否存在因不符合医保支付条件而无法使用该类别耗材，延误治疗的情况，如存在该情况，应当立即与相关部门协调，启动同类产品替代品的招标采购程序，以保障医疗服务的规范有序进行。
2.通过OA系统实现申购环节的监管
2.1临床科室在医院OA系统上递交购买医用耗材的申请，需详细填写医用耗材名称、规格型号、数量、年预估使用量、用途等具体内容。
2.2建立完善多部门参与的联动机制，医务部、财务物价、医保办、设备保障部、分管领导共同参与OA系统的审批流程，按各部门的岗位职责独立行使审批权限，进行会签审批，各部门具体审批职责如下：
医务部：负责审批医疗行为的合法、合规。
设备保障部：负责审批临床科室的申购是否符合医院采购内控管理相关制度，该临床科室在用的医用耗材是否已存在同类产品。
财务物价：审核该医用耗材阳光平台价格，明确是否可收费，同时注明医保收费编码。
医保办：负责审核医保支付条件，如涉及医保支付限定条件的，需以书面形式告知临床科室，做好沟通工作。
3.通过信息化技术手段实现医保收费环节的监管
3.1借助信息化手段，启动收费提示与拦截功能，收费人员在收费时，首先扫描耗材二维码，当遇到医保支付限定耗材的收费时，收费系统界面应有提示框，提示该品种耗材的使用指征，收费人员需根据提示，核查该患者的病程录情况，如符合，方可进入下一步收费程序。
4.完善医保支付限定耗材管理办法，制定具体实施细则。
四、建立长效监管机制持续改进
1.加强内部控制，运用PDCA管理工具，通过计划、实施、检查、处理的方式，不断循环往复。建立专项自查自纠的联动管理机制，审计室、医保办、财务物价、设备保障部、信息管理中心等多部门协同督导，通过定期联合自查的形式，及时发现问题，及时予以纠正，形成全过程闭环管理，防止踩医保“红线”。
2.借力信息化管理工具，形成动态监管机制，推动监管工作从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变，稳步推进大数据分析、区块链等新技术应用，探索推行移动监管，预警防控为特征的非现场监管，提升监管的精准化，智能化水平，有效规范医疗机构医疗服务行为，切实维护医保基金的安全。
3.强化医护人员规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，积极引导医疗保障基金使用需符合本行政区域内基金支付的具体项目和标准，对有违规行为的医护人员启动联合约谈机制，防范因个人行为而导致的医保基金使用风险。
医疗机构应严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，将日常医疗行为贯穿于整个内控系统中，保持良好的医疗行为规范。同时，审计部门须通过持续的查摆问题、落实整改、持续追踪，由此不断循环往复的工作，提升审计监督管理质量。
