【《医林改错》活血化瘀法１４则组方特点研究】 活血化瘀药的作用特点
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摘 要：对《医林改错》活血化瘀法进行归纳，大抵分为补气活血法、行气活血法、泻热活血法、温阳活血法、解毒活血法、通窍活血法、祛痰活血法、祛风除湿活血法、滋阴活血法、逐水活血法、活血止血法、养血安神活血法、平肝潜阳活血法、敛疮生肌活血法，并对每种治法的组方特点进行探析。
关键词：医林改错；活血化瘀；法则：组方特点中图分类号：R285.5文献标识码：A文章编号：1673-7717(2008)05-0916-02
血瘀证的辨证论治，起源于《内经》，形成于《伤寒论》、《金匮要略》，发展于《千金方》、《外台秘要》、《景岳全书》、《温病条辨》等经典名著，但从理论到临床，从解剖到生理、病理，进行深入系统的实践，最后形成一套成熟完整的诊疗体系，要首推《医林改错》。王清任是我国清代杰出的医学家，其著作《医林改错》在气血理论、脏腑结构、活血化瘀方药的运用等方面都具有一定的贡献。其对血瘀证的辨证及所创制的活血化瘀诸方对后世活血化瘀理论的发展具有极为重要的指导意义。《医林改错》共载方33首，其中具有活血化瘀作用者22首，经历代医家临床验证，绝大部分疗效显著。其大抵可分为以下14则。
1 补气活血法
《素问•气穴》曰：“手少阴气绝则脉不通……血不流。”首次提出气虚致瘀的理论。王清任充分认识到元气的重要性，并提出“人行坐动转，全仗元气。若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。王清任认为血瘀多与气虚有关，并根据《素问•阴阳应象大论》“血实者宜决之，气虚者宜掣引之”的治则，创立补气活血法。该法特点为以桃红四物汤为基础，配伍大剂量的黄芪等补气药用以治疗半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，遗尿不禁，语言謇涩，吐泻转筋，身凉多汗及痘后危证等诸多气虚血瘀证。该法重在补气以活血，通过大剂量补气药与活血药的配伍，使元气充足，从而达到气通血活的目的。如补阳还五汤以四两黄芪为君，大补元气；伍以少量归尾、川芎、桃仁、红花、地龙活血通络，全方配伍重在峻补元气，使气足血活，则中风瘫痿诸证自除。
2 行气活血法
《灵枢•百病始生》云：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通、温气不行，凝血蕴里而不散。”表明忧思恼怒，气行不畅可以导致血瘀。《素问•至真要》提出其治则为“疏其血气，令其条达”。王清任在此基础上运用行气活血法治疗因气滞而血瘀或因血瘀而碍气之头痛、胸痛、胸任重物、失眠、积块等症。该法特点为在大量桃仁、红花、当归、赤芍、川芎等大队活血化瘀药中，佐以乌药、枳壳、柴胡、香附等行气之品，使气行血自活。如血府逐瘀汤用桔梗、枳壳、柴胡配伍桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、牛膝等活血化瘀之品。桔梗与枳壳相伍，开宣肺气，解郁宽胸；桔梗与柴胡相伍宽胸行气，且可载药上行，直达胸中“血府”。本方特点为大队活血化瘀药配伍行气药，使行气与活血并进，达到气通血活的目的，用于治疗胸中血瘀诸证。
3 泻热活血法
汉代张仲景创制的桃核承气汤、下瘀血汤、抵当汤等方乃此法之源。王清任在此基础上，运用该法以大黄、朴硝等泻热之品与没药、血竭等活血化瘀药相伍，以奏活血止痛、泻热通下之效，主治实火内盛，腑实不通，再加瘀血阻滞，而致的瘀热互结之证。如加味止痛没药散，该方以没药、血竭活血散瘀止痛，配以大黄、芒硝釜底抽薪，使瘀热从下而出。佐以清肝明目之石决明和引热下行之清茶，活血与泻热并用，治疗肝火燔灼之眼红肿痛证。
4 温阳活血法
《内经》认为：“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之”(《素问•调经论》)，“寒气客则脉不通”(《素问•举痛论》)，“夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则血淖泽”(《素问•离合真邪论》)，“寒独留，留则血凝泣，凝泣则脉不通”(《素问•调经论》)，“天寒日阴，则人血凝泣”(《素问•八正神明论》)。最早说明因寒致瘀的病机，并提出“凝涩者，致气以温之，血和乃止”(《灵枢•阴阳二十五人》)的治法。王清任在此基础上运用温阳活血法以参、附、姜等温阳之品配以桃仁、红花等活血化瘀药，通气血之道路，使阳气得以恢复，治疗阳虚致瘀所致少腹积块疼痛及亡阳证。如少腹逐瘀汤，方中用小茴香、干姜、官桂与延胡索、没药、当归、川芎、赤芍等活血药同用。干姜辛散温通，散寒邪，通凝滞。《药性论》认为其可“破血”而治“血痹”；官桂辛甘助阳，有“鼓舞血气之能”(《本草求真》)，小茴香能“温中散寒，立行诸气”(《本草汇言》)，配伍诸活血化瘀之品，温下元，通经脉，主治少腹积块疼痛或妇女经病不孕等病证。
5 解毒活血法
《灵枢•小针解》曰：“菀陈则除之者，去血脉也……皆泻其邪也。”王清任遵其法则，用当归、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀药配伍连翘、甘草等清热解毒药，将解毒祛邪与活血化瘀法合用，治疗热毒与瘀血互结之证。如用解毒活血汤“活其血，解其毒”，治疗“瘟毒巢穴在血”，“血受其烧炼，其血必凝”之瘟毒药霍乱吐泻转筋以及痘疮。方中连翘疏散透邪，《医学衷中参西录》谓本品“具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚”。柴胡清透发散，和解表里，清透瘀热。葛根辛散发表，可解肌退热，又可“破血合疮”(《本草拾遗》，“散郁火”(《本草纲目》)。配伍桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳等活血药，共奏活血解毒之功。
6 通窍活血法
《素问•缪刺论》中用活血化瘀之血余炭与辛香开窍之黄酒治疗瘀血阻于头脑，脑窍闭阻所致尸厥。王清任遵此法以赤芍、川芎、桃仁、红花等活血化瘀药与老葱、鲜姜、麝香、黄酒等辛香通络开窍之品相伍，破血散瘀，通行上下周身之瘀血，治疗“头面四肢、周身血管血瘀”所致之脱发、酒糟鼻、耳聋等病症。如通窍活血汤，方中麝香辛香走窜，有极强的开窍通闭作用，同时又入血分，可行血中之瘀滞。老葱辛温开窍，能通上下内外之阳气。二药合用，温通阳气，走窜通络之功益甚，与桃仁、红花、川芎等活血药同用，则活血行血之力更强。
7 祛痰活血法
王清任在《医林改错》中提出“灵机记性不在心在脑”，并指出癫狂发作是由于“气血凝滞脑气，与脏腑气不接”，认为气血凝滞，痰蒙神窍，必然导致精神神志等方面的异常，故王清任以桃仁、赤芍等活血化瘀，配伍半夏、陈皮、苏子等理气化痰，治疗“哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态”之癫狂证。如癫狂梦醒汤，方中大量桃仁活血逐瘀；赤芍、木通通利血脉；半夏、大腹皮、陈皮、桑白皮、苏子化痰泄浊；柴胡、香附、青皮
解郁行气。诸药合用，共奏活血行气，化痰泄浊之功。
8 祛风除湿活血法
《素问•痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”王清任认为痹证久治不愈的根本原因为瘀血阻络所致，故以川芎、桃仁、红花、没药、当归、五灵脂、牛膝、地龙等活血化瘀药与秦艽、羌活相伍，以奏祛风除湿、化瘀通络之功。如身痛逐瘀汤，方中秦艽辛散苦泄而不燥，善于祛风通络，“活血荣经”(《本草从新》)，通痹止痛。羌活祛风胜湿，“上行于头，下行于足，遍达肢体，以清气分之邪”(《本草汇言》)，二药与方中五灵脂、地龙、没药、当归、川芎、牛膝、香附活血行气药为伍，逐瘀通络为主，祛风除湿为辅，治疗一切久病入络、风湿痹阻之关节疼痛，肿胀，变形，屈伸不利。
9 滋阴活血法
痘疮进展过程中因“瘟毒烧炼，会厌血凝”导致津伤血瘀，会厌“不能盖严气门，故饮水即呛”。王清任对此病机用生地黄、玄参等养阴清热药配伍桃仁、红花、当归、赤芍等活血化瘀之品治疗。如会厌逐瘀汤以桃仁、红花、赤芍、当归、柴胡、枳壳活血行气，配以玄参、生地、桔梗养阴生津，且玄参、桔梗与甘草配伍载药上行，
引诸药直达会厌，发挥祛痰利咽之效。诸药合用，共奏活血解毒，养阴生津之功。主治温热伤津，津伤血滞之
“痘疮五六天后，饮水即呛”。
10 逐水活血法
《灵枢•百病始生篇》曰：“湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《素问•调经论》谓：“孙络水溢，则经有留血。”这些均说明瘀水互结所致的病机。在《金匮要略•妇人产后病脉证治》篇，张仲景创制下瘀血汤用于治疗妇人平素“经水不利”及“腹中有干血著脐下”所致“产后腹痛”。《医宗金鉴》在原方基础上加入甘遂，治疗妇人“血实石瘕”。王清任在此基础上将其用于治疗“腹大”、“腹皮上有青筋”的血臌之证。该方以大量桃仁活血化瘀；大黄祛瘀生新，引瘀下行；土元活血化瘀，通络散结；配以甘遂“破�坚积聚，利水谷道”(《本草经》)。诸药合用，共奏活血化瘀，峻下逐水之功。
11 活血止血法
王清任将该法用于治疗难产，恶血不止。该法特点为以当归、川芎、没药等活血化瘀药配伍血余炭、血竭等化瘀止血之品，既有活血化瘀之功，又有止血定痛之效。如没竭散，该方由没药、血竭二药组成。没药活血通经，散瘀止痛；血竭活血散瘀又能止血。二药合用，既能活血又能止血，主治临产胎衣不下，恶血不止。又如古开骨散，该方以黄芪大补元气，鼓动胎体下行；当归、川芎活血催产；龟板滋阴养血，安神定魄；配以血余炭取其消瘀止血之功。诸药配伍，使气足、瘀散、血止，用于治疗“产妇交骨不开”之证。
12 养血安神活血法
该法特点为白芍、当归、枣仁等养血安神药配伍桃仁、红花等活血化瘀药，养血活血，治疗久病气血亏虚，神志不安，荣卫不和之证。如足卫和荣汤，王清任根据痘后气血亏虚的特点，以黄芪、白术、党参、甘草补气行血；以白芍、当归、枣仁合用滋阴养血，柔肝安神；配以活血化瘀之桃仁、红花，使气血足，神志安，瘀血化，荣卫和，主治气血不足所致痘后抽风及周身溃烂。
13 平肝潜阳活血法
《素问•生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥。”其病机为肝阳上亢，瘀血阻于脑窍。《灵枢•阴阳二十五人》提出该类病证治则为“导而下之”。王清任遵此法创制加味止痛没药散主治“初起眼疼白珠红，后起云翳”之暴发火眼证。该方以咸寒之石决明平肝潜阳，清肝明目，“主诸目疾”(《本草经疏》)；配以大黄、朴硝釜底抽薪，引热下行；没药、血竭活血化瘀，诸药合用，共奏平肝潜阳、泻热活血之功。
14 敛疮生肌活血法
王清任遵循治疗跌打损伤及外科疮疡肿毒的传统习惯，将解毒敛疮生肌药与活血化瘀药配伍应用，治疗“跌打损伤”及“溃烂诸疮”。如玉龙膏，该方以轻粉治瘰疬疮毒，去腐生新；白蔹、象皮、白占生肉敛疮止痛；配伍当归、川芎、乳香、没药等活血化瘀之品，诸药合用，使腐肉去，新肉生，疮口自敛。以上14则活血化瘀法基本上概括了《医林改错》一书中活血化瘀治法的内涵。王清任全面承袭了前人对活血化瘀法则的运用，又在临床实践中不断地发展和创新。他所创制的活血化瘀法则对后世血瘀证的治疗具有极大的指导意义，值得进一步研究和探讨。
