外固定支架结合皮瓣转移治疗胫骨骨折内固定术后软组织缺损并骨外露疗效观察
时间：2020-08-20 11:46:28 来源：达达文档网 本文已影响 人 
冯斌 周世红 宋伟
【摘 要】目的：探讨应用外固定支架结合皮瓣转移治疗胫骨骨折内固定术后软组织缺损并骨外露的手术治疗效果。方法：取出胫骨内固定，改为外固定支架固定骨折，设计临近皮瓣或者带蒂转移皮瓣覆盖创面。结果：本组22例，得到随访者20例，另2例外地患者失访。年龄18—56岁，平均32.5岁，随访9个月～3年，平均18个月，骨折均愈合，创伤部位及取皮瓣区域无疼痛，通过功能锻炼，临近关节功能基本恢复正常。结论：胫骨骨折内固定术后出现软组织坏死并缺损，通过改为外固定支架固定，皮瓣转移修复创面，可达到骨折愈合良好，功能恢复满意，不失为一种可供选择的治疗方式。
【关键词】胫骨;骨折;软组织缺损;外固定支架;皮瓣
【中图分类号】R683.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）10-03--01
胫骨骨折内固定术后由于胫骨的解剖特点，常常出现局部软组织坏死、缺损并内固定外露。如何覆盖创面、维持骨折固定并预防骨质出现感染是骨科面临的一项重要课题。我们自2015年1月-2019年5月共收治该类患者22例，采取取出内固定、彻底清创、设计临近皮瓣或者带蒂转移皮瓣覆盖创面、外固定支架固定骨折。获得了较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：自2015～2019年，我院共收治胫骨骨折术后软组织缺损并骨外露患者22例，随访20例，余2例失访（外地患者）。22例中男14例，女8例，年龄21～67岁，平均36.5岁。左侧10例，右侧12例。伤后至首次接受手术治疗时间为2h～12d。根据Gustilo分型[1]：Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤2例，重物砸伤5例，扭伤2例。首次术中采用钢板固定13例，髓内钉固定4例，克氏针内定固定并石膏外固定5例。本次入院创面最大9.0×4.0cm，最小3.0×3.0cm，创口内均可见内固定及骨质外露。
1.2 手术方法：1）彻底清创：切除创口周围所有瘢痕组织，直至正常组织为止;彻底清除创口内脓液、不良肉芽组织直至创面完全新鲜。2）取出内固定：取出创口内钢板、螺钉及克氏针等，拔除髓内钉，彻底清除骨折断端间不良肉芽组织，切除硬化的骨质，打通髓腔。3）设计并切取临近皮瓣。4） 骨折复位并外固定支架固定：骨折重新复位，根据骨折情况选用单臂外固定支架或者环形外固定支架以及组合式外固定支架进行固定。5）皮瓣转移覆盖创面，供皮瓣区域采用中厚皮片植皮并打包包扎。术中要特别注意彻底清创;骨折复位后根据情况取自体髂骨植骨，如果是长段骨质缺损者（外院曾反复切除，骨质缺损超过4.0cm）采用同种异体骨加自体髂骨混合植骨处理。
1.3 术后处理和功能锻炼：术后抬高患肢，24～48h拔除引流管。术中、术后根据术前创口细菌培养选用敏感抗生素静脉滴注（钱列民【2】对清创前和清创8小时后创面分泌物进行培养分析，认为清创后革兰氏阴性菌株明显高于革兰氏阳性菌菌株）。术后合理、正规的功能康复训练。注意预防针道感染。负重功能锻炼时间需要定期随访摄X光线片，根据骨折愈合的情况决定，一般需要3个月左右。待骨折完全愈合后分步或者一期拆除外固定支架。有美观要求的可以在拆除外固定支架同期行皮瓣整形处理。
1.4 疗效评价标准：采用Johner Wruhs制定的胫骨干骨折术后评定标准[3]：优：骨折愈合≤5个月，膝踝关节活动正常，无疼痛，步态正常，负重时间≤3个月。良：骨折愈合≤8个月，膝关节活动良好，踝关节活动范围减少≤25°，旋转成角畸形≤10°，肢体短缩≤1㎝。差：骨折不愈合，膝踝关节活动较差，旋转成角畸形>10°或肢体短缩>1㎝。
2 结果
术后随访9～36月，平均20.8个月。手术疗效评定结果：优10例，良8例，差2例。术后并发症：皮瓣远端部分坏死2例，经过再次清创后逐步愈合。针道感染3例，经过加强换药并加强针道护理后逐步愈合。骨折不愈合1例，经过再次清创并植骨后骨折愈合。残留踝关节强直1例。
3 讨论
3.1 胫骨由于解剖结构原因，其前内侧没有肌肉组织覆盖，在外伤等暴力因素作用下，容易导致软组织缺损。另外，在手术操作后，尤其是过度剥离等动作进一步损伤了软组织的血供，术后容易出现软组织边缘坏死，进而导致内固定、骨质以及肌腱等外露，如果并发了严重的感染，最后甚至导致截肢等严重后果。一旦出现骨质、内固定以及肌腱等外露，创面处理较为困难，单纯的换药耗时、费力，而且面临医疗纠纷的压力。曹建明等【4】报道传统治疗方法是经过反复的清创，待创面感染控制后二期手术植骨，其治疗周期长、再次骨不连及感染发生率高。临床多推荐采用肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、游离皮瓣等予以修复。但由于分离皮瓣、吻合血管等技术要求较高，难以在基层医院开展。刘家国等[5]采用VSD技术序贯背阔肌皮瓣游离移植治疗胫腓骨严重开放性骨折骨外露19例，取得良好疗效，但要求术者具有精湛的显微外科技术和相应的设备。
3.2 胫骨骨折术后一旦出现软组织缺损并内固定及骨质外露，大多存在不同程度的感染。既往曾采用保留内固定、直接清创后皮瓣转移覆盖，但发现再次出现感染的几率很大。负压封闭引流技术（vaccum sealing drainage，VSD）具有引流彻底、保持创面清洁、控制软组织创面感染等作用。对于有骨外露的创面，使用VSD技术治疗后可保持创面清洁，并可促进部分肉芽组织生长，使创面达到适宜行皮瓣转移修复的条件。赵轶波等【6】采用灌洗式负压封闭引流技术与闭式冲洗联合运用治疗胫骨感染性骨外露47例，取得良好疗效。在本组病例中，我们采用拆除原有内固定并对骨折断端及邻近髓腔进行清创，切除硬化的骨质，使用扩髓器扩髓，达到彻底清创的目的。改为外固定支架固定，继续稳定骨折断端。外固定支架具有手术创伤小，固定简便易行，术后可根据复查X线情况及时调节纠正骨折移位情况切固定可靠等优势【7】。骨折固定后如何消灭创面是个难题。如果创面较小，我们采用临近轴形皮瓣转移覆盖创面。小腿腓肠肌皮瓣（和或）肌皮瓣、筋膜皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣由于皮瓣切取方便、转位简单、且存活率高等优势，在临床上有广泛的运用。国内学者顾玉东【8】认为皮瓣移植的基本原则为：从患者的需求出发，以最小的代价获取最理想的效果。李之华等【9】采用腓肠肌肌瓣移位成形术修复胫骨中上段骨外露伴软组织缺损14例，取得良好疗效。选择局部轴形皮瓣需要注意：1）皮瓣区域不得有瘢痕，尤其是已经完全瘢痕化的皮肤。2）轴形皮瓣最好选择顺行皮瓣，逆行皮瓣如果没有明确的血管供应，容易出现皮瓣尖端坏死。3）皮瓣的蒂部不得过分扭转。4）皮瓣的长宽比例要适当，最好不要超过2：1。5）切取皮瓣禁忌操作粗暴，要掌握好无创技术。如果软组织缺损较多，我们选用腓肠神经营养血管皮瓣或者胫后动脉穿支皮瓣或者腓肠肌内侧支配动脉穿支皮瓣。腓肠神经营养血管皮瓣血供恒定，容易查找，是临床经常选用的皮瓣。术中可先形成神经血管组织蒂，再取岛状皮瓣。如果所需皮瓣面积较大时，可先于近端分离出腓肠神经、小隐静脉先形成岛状皮瓣，然后进行转移覆盖。如果选用胫后动脉穿支皮瓣，则要注意术中解剖时务必保护好穿支，否则皮瓣坏死的几率很大。吴军等【10】对小腿皮瓣转移成功修復创面的关键进行了总结：①皮瓣选取要以局部皮瓣为主;②尽量避免使用游离皮瓣，而应选取带蒂皮瓣修复创面;③皮瓣修复尽量一次性完成;④局部皮瓣、肌瓣和筋膜瓣联合使用可提高创面修复的临床疗效;⑤如果同侧皮瓣可以修复创面，尽量避免使用交腿皮瓣;⑥皮瓣切取后的创面游离植皮修复;⑦皮瓣术后要充分引流，包扎时避免皮瓣特别是皮瓣蒂部受压是提高皮瓣存活率的重要措施;⑧皮瓣选取前要充分评估外伤致知名血管受损的情况，必要时需行血管造影或者超声检查。
3.3 几点临床运用体会：1）术中操作仔细，不可粗暴，或者用力牵拉，要随时保持无创技术，注意保持皮下组织和筋膜层的一致性，不可使两者分离。我们的经验是在分离皮瓣之前将皮肤、皮下组织及筋膜层间断缝合几针，这样在分离皮瓣时能够有效避免皮下组织与筋膜层分离。2）手术后需要注意严密观察皮瓣血循环情况。如果皮瓣出现苍白，怀疑为动脉供血不足时，应立即予以保暖、镇痛、镇静，同时给予解痉、抗凝药物处理。如果皮瓣青紫，肿胀，则要考虑回流不足，此时应该首先检查蒂部，查看蒂部是否张力过高，必要时拆除部分缝线，减轻张力，同时予以抗凝、扩管等药物处理。3）术前与患者及其家属的沟通很重要。该项技术毕竟是“拆东墙补西墙”，术前务必得到患者及家属的充分理解与支持，避免造成不必要的纠纷。
采用皮瓣、肌皮瓣转移覆盖创面是当前一期修复软组织缺损的主要方法。皮瓣、肌皮瓣血供丰富，抗感染能力强，有利于感染的控制和伤口的愈合。应用血供丰富的皮瓣、肌皮瓣修复经过彻底清创的创面，可明显改善病灶周围血液循环，增强局部抗感染能力，为局部感染的控制，增强骨折的愈合创造了十分有利的条件。因此，面对局部软组织缺损，内固定及骨质的外露，尽快实施彻底清创、皮瓣或者肌皮瓣转移修复创面，对保证骨折及创面的愈合十分重要。而我们采用的拆除内固定、彻底清创、临近皮瓣的转移修复创面技术技术难度不高，风险相对较小，适合在没有显微外科的基层医院使用。
参考文献
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